Verslag van de vergadering van 17 december 2018 (2018/2019 nr. 12)
Status: gecorrigeerd
Aanvang: 20.50 uur
De heer Bruijn i (VVD):
Dank u wel, voorzitter. Ik wil graag beginnen met mijn felicitaties uit te spreken in de richting van de heer Don. Dat is niet zozeer vanwege zijn inbreng van zojuist, maar vanwege het feit dat hij over iets meer dan drie uur alweer een jaartje minder jong wordt. Dat is toch ook een enorme prestatie van de heer Don.
Voorzitter. Wij spreken vandaag over de Wet marktordening gezondheidszorg, hierna te noemen "de Wmg". Deze wet regelt het inzien van het medisch dossier door een onafhankelijke medisch adviseur om te kijken of de verzekerde ook krijgt waarop hij volgens zijn polis recht heeft en om fraude te bestrijden. Het gaat hier niet om iets nieuws, maar om een mogelijkheid die zorgverzekeraars al sinds 2006 hebben. Als er een contract is tussen een zorgaanbieder en een verzekeraar, dan dient de zorgaanbieder de declaratie rechtstreeks in bij de verzekeraar. Verzekeraars mogen de rechtmatigheid en doelmatigheid van geleverde zorg controleren bij de verplichte en de aanvullende zorgverzekeringen. Dit betreft een zogenaamde materiële controle, al dan niet gevolgd door een fraudeonderzoek. De beperkte inzage in het patiëntendossier die hiervoor nodig is, is alleen onder strikte voorwaarden en na het doorlopen van een groot aantal stappen uiteindelijk mogelijk. Die mogelijkheid geldt alleen als de zorgaanbieder rechtstreeks bij de verzekeraar declareert. In andere gevallen geldt die mogelijkheid tot nu toe niet. Er bestaat een lacune voor de situatie dat de verzekerden zorgnota's rechtstreeks betalen aan de zorgverlener en vervolgens bij de zorgverzekeraar declareren. Dat komt voor bij niet-gecontracteerde zorg en in de aanvullende zorgverzekering. Dat wordt nu gelijkgetrokken, althans in dit voorstel. Een regeling die al sinds 2006 bestaat, gaat nu ook gelden daar waar zij nog niet geldt.
Bovendien — dat is iets anders — wordt een en ander nu bij wet vastgelegd in plaats van bij ministeriële regeling. De heer Don had het daar ook al even over. Dit borgt explicieter de parlementaire instemming en is dus in de ogen van mijn fractie een goede ontwikkeling.
Aanleiding voor dit wetsvoorstel was een declaratiefraude in 2011 bij een zorgorganisatie die werkte met polissen zonder contract.
De heer Ganzevoort i (GroenLinks):
Heeft de heer Bruijn in die twaalf jaar sinds 2006 enig idee in hoeveel gevallen die dossiercontrole effectief geleid heeft tot fraudeopsporing?
De heer Bruijn (VVD):
Dat is een hele interessante vraag, omdat het belangrijkste effect van dit wetsvoorstel het gedragseffect of het preventieve effect is. Iedereen die in de zorg werkt, weet dat dit soort controles uiteindelijk kunnen plaatsvinden. Wij nemen aan dat dit ertoe leidt, zoals bij veel wetten, dat veel mensen minder in de verleiding komen om te frauderen dan het geval zou zijn zonder die wet. Dat leidt tot minder fraude, mag men redelijkerwijs aannemen, zoals bij veel wetten. Die fraude die dus niet plaatsvindt, bestaat niet. Nou is het ontzettend moeilijk om te bewijzen dat iets niet bestaat. Het is bijvoorbeeld lastig om te bewijzen dat Sinterklaas niet bestaat. Dat kun je bijna niet bewijzen, terwijl we het allemaal weten. Zo weten we ook dat er grote hoeveelheden fraude worden voorkomen door deze wet.
De heer Ganzevoort (GroenLinks):
We kennen de heer Bruijn als een goed wetenschapper en hij moet toch zijn vingers aflikken bij de gedachte dat je met een experimentele en een controlegroep inderdaad naar het verschil kunt kijken en dat hebben we hier.
De heer Bruijn (VVD):
Ja, voorzitter, ...
De heer Ganzevoort (GroenLinks):
Ik zal even uitspreken, dat vindt u vast niet erg.
De heer Bruijn (VVD):
Ik heb het gehoord.
De heer Ganzevoort (GroenLinks):
De ene groep is die waarbij dat inzagerecht al wel geldt en de andere is die waarbij dat nog niet geldt. Dan zou je toch verwachten dat we een analyse maken wat het verschil is. Allerlei speculaties over wat zorgaanbieders wel of niet zullen doen, omdat dat wel of niet in die wet staat, zijn mooi, maar we kunnen hier analyseren wat er nou eigenlijk gebeurt en wat die gedragseffecten zijn. Dat moet de heer Bruijn toch aanspreken?
De heer Bruijn (VVD):
Dat spreekt me zeker aan. Ik heb de heer Ganzevoort die mogelijkheid zojuist horen noemen. Ik vind dat ook iets om over na te denken. Als ik er initieel over nadenk, dan kom ik als wetenschapper niet tot de conclusie dat dit grote kans van slagen heeft. Waarom niet? Omdat meerdere parameters verschillen tussen die groepen; niet alleen dat bij de ene dit onderzoek plaatsvindt en bij de andere niet, maar ook de aard van de contracten is totaal verschillend, en daardoor mogelijkerwijs ook de aard van de populatie, van de verzekeraar en van de behandelingen waar het over gaat. Die groepen zijn waarschijnlijk op veel meer parameters onvergelijkbaar dan alleen op de vraag of deze vorm van fraudeonderzoek is toegestaan. Dat onderzoek is daarmee dus niet heel kansrijk. Het zou in ieder geval bij NWO niet een grote kans maken om subsidie te krijgen, maar we kunnen het samen proberen.
De voorzitter:
De heer Ganzevoort, tot slot.
De heer Ganzevoort (GroenLinks):
De meeste onderzoeksaanvragen maken bij NWO niet zo heel veel kans, dus laten we het daar nog een keer over hebben, maar dat hoeft niet in dit debat.
De heer Bruijn (VVD):
Dat is wel jammer, trouwens.
De heer Ganzevoort (GroenLinks):
Dat is heel erg jammer, zeker.
De heer Bruijn geeft met de punten die hij noemt, precies aan wat een deel van het probleem is. Hij heeft een aantal veronderstellingen waarom hij denkt dat dit werkt, maar hij zegt ook dat er zo veel factoren een rol spelen dat we het eigenlijk niet weten. En dan wordt het de vraag — en ik ben heel benieuwd naar zijn antwoord daarop — of een zo fundamentele inbreuk op de persoonlijke levenssfeer gewettigd is, als de kans dat het dit effect heeft, zo klein is.
De heer Bruijn (VVD):
Op dat laatste punt kom ik straks terug. Als de heer Ganzevoort voorstelt om naast alle criteria in deze Kamer bij het toetsen van wetsvoorstellen ook garanties toe te voegen, dan vermoed ik dat mijn fractie, waarmee ik dat graag wil bespreken, dat voorstel niet zal steunen. Dan zullen we weinig wetten meer aannemen in de toekomst en dat is toch ook onze taak hier.
Voorzitter. Aanleiding voor deze wetswijziging was een declaratiefraude in 2011 bij een zorgorganisatie. Deze leidde tot de constatering in de Tweede Kamer dat er te weinig zicht zou zijn op zorgfraude. En inderdaad bleek dat de zorgverzekeraar nota's die de verzekerde rechtstreeks betaalt en declareert, niet goed kan controleren. Hij moet tot vergoeding overgaan, ook als hij een fout of fraude vermoedt. De premiebetaler betaalt daarvoor de rekening. Zorgverzekeraars hebben de ervaring dat deze route een eenvoudige mogelijkheid is om te frauderen.
Deze fraude en de vermoede omvang ervan waren destijds voor de Tweede Kamer in grote meerderheid aanleiding om de minister er stevig op aan te spreken en op te roepen om er iets aan te doen. Daar waren een aantal partijen bij die hier vandaag ook gerepresenteerd zijn. De minister is aan de gang gegaan, heeft extra middelen beschikbaar gesteld voor de bestrijding van zorgfraude en heeft de nu voorliggende wetswijziging in gang gezet.
Die wetswijziging maakt het voor zorgverzekeraars mogelijk om uitvoering te geven aan hun wettelijke taak om te zorgen dat de zorgpremie rechtmatig wordt besteed. Zoals gezegd, die mogelijkheid tot inzage onder voorwaarden bestaat al sinds de inwerkingtreding van de Zorgverzekeringswet in 2006, wanneer de zorgaanbieder rechtstreeks bij de verzekeraar declareert. Dit heeft in de afgelopen twaalf jaar geen aanleiding gegeven tot klachten over verlies van privacy, noch tot een initiatief van regering of enige partij in het parlement om aan die regeling een einde te maken. Ook zijn er geen meldingen van schending van het medisch beroepsgeheim. Het wetsvoorstel is dus uit het oogpunt van consistentie van beleid een logische aanpassing en een verbetering, die mijn fractie van harte ondersteunt. In de schriftelijke behandeling hebben wij nog wel een aantal vragen gesteld. We danken de minister voor de beantwoording. Ik zou in dit debat op enkele punten nog nadere toelichting willen vragen.
De leden van mijn fractie hebben met betrekking tot de proportionaliteit van het wetsvoorstel — het is al even aan de orde geweest — gevraagd naar de te verwachten opbrengst in termen van het extra op te sporen fraudebedrag. De regering heeft in de memorie van antwoord aangegeven dat de precieze omvang van de fraude niet bekend is. Dat geldt niet alleen voor de zorg. Ook in andere sectoren is het in beeld brengen van de totale omvang van fraude lastig. Dat wordt nog lastiger als die fraude effectief wordt voorkomen. Dat geldt te meer voor fraude die voorkomen wordt en dus ook niet plaatsvindt. In welke mate individuele maatregelen, zoals de maatregelen in onderhavig wetsvoorstel, bijdragen aan het reduceren van onregelmatigheden is evenmin te kwantificeren. Bovendien grijpen die maatregelen ook nog op elkaar in en versterken ze elkaar. Mijn fractie begrijpt al met al dat het niet mogelijk is om een kwantitatieve raming te maken van het gedragseffect zoals dat geldt voor veel wet- en regelgeving.
Mijn fractie heeft nog wel de aanvullende vraag of de mededeling van Zorgverzekeraars Nederland klopt dat zorgverzekeraars onder de huidige regeling elk jaar voor miljoenen aan fouten in zorgnota's opsporen, waaronder gevallen van doelbewuste fraude. Dat is dus de fraude die opgespoord wordt, niet de fraude die voorkomen wordt. Is het op grond van dat alles niet redelijkerwijs aannemelijk dat ook onder de nieuwe regeling significante fraude zal worden opgespoord en worden voorkomen? Kan de minister dat bevestigen? Is de minister bereid tot de toezegging dat de opbrengsten van de wetswijziging in termen van opgespoorde en ongedaan gemaakte fouten en fraude worden gemonitord en dat deze Kamer na bijvoorbeeld vijf jaar van de uitkomsten daarvan op de hoogte wordt gesteld?
Voorzitter. De leden van mijn fractie vragen de minister ook waarom het advies van de Afdeling advisering van de Raad van State niet is gevolgd om in het licht van de proportionaliteitseis te bepalen dat de verwerking van gezondheidsgegevens in die zin wordt beperkt dat uitsluitend de conclusie van de materiële controle door de medisch adviseur aan de verzekeraar wordt verstrekt, dus niet alle informatie. Waarom zou bij het betwisten door de verzekeraar van een in rekening gebracht tarief ook de motivering van die conclusie, die veel medische informatie bevat, van een medisch adviseur toegankelijk moeten zijn? Medische informatie zal daar meestal deel van uitmaken.
Volgens de memorie van antwoord vindt de betwisting, als zorgverzekeraar en zorgaanbieder er althans samen niet uitkomen, van een in rekening gebrachte prestatie of een in rekening gebracht tarief uiteindelijk plaats voor een civiele rechtbank. In een civiele zaak geldt het adagium: wie stelt moet bewijzen. Ik denk dat de voorzitter wel weet hoe dat in het Latijn luidt; ik weet het overigens niet. Dat betekent dat de bewijslast dat een declaratie onrechtmatig is, rust op de verzekeraar. Als de conclusie van de medisch adviseur niet kan worden onderbouwd, komt dat bewijs niet tot stand en moet de declaratie alsnog worden voldaan door de verzekeraar. Vanwege dat ongewenste gevolg kan het advies van de Afdeling advisering van de Raad van State niet worden gevolgd, zo schrijft de regering. Die redenering volgt mijn fractie, maar dit laat toch de mogelijkheid open om de Raad van State wel te volgen in die zin dat in beginsel altijd uitsluitend de conclusie — ik zie de minister al knikken — van een medisch adviseur met de zorgverzekeraar wordt gedeeld? Alleen in die gevallen waarin het tot een civiele zaak komt, zouden dan ook de aanvullende gegevens moeten worden overlegd, voor zover nodig in verband met de bewijslast. Graag een visie van de minister hierop.
Voorzitter. Naar aanleiding van een vraag van mijn fractie heeft de regering in de memorie van antwoord aangegeven dat verzekeraar en zorgaanbieder een, ik citeer, "vorm van arbitrage", of misschien meer algemeen gesproken een vorm van geschiloplossing, zouden kunnen overeenkomen. Daarbij laten ze het oordeel over het geschil dat ze hebben met betrekking tot de rechtmatigheid van een declaratie voor herbeoordeling over aan een onafhankelijke, derde arts. Die deskundige beschikt dan, alleen met toestemming van de verzekerde, over de achterliggende medische gegevens die noodzakelijk zijn om een oordeel te vormen. De geheimhouding kan worden vastgelegd in een door de derde arts te ondertekenen overeenkomst. Een extra waarborg is dat deze deskundige een BIG-registratie dient te hebben, waardoor het medisch tuchtrecht ook daarop van toepassing is. Zou de minister indachtig de strekking van het eerder aangehaalde advies van de Raad van State de mogelijkheid kunnen onderzoeken om verzekeraars en zorgaanbieders structurele afspraken te laten maken over het in beginsel toepassen van een dergelijke geschiloplossing, uiteraard zonder af te doen aan de mogelijkheid van de gang naar de rechter?
Dan de kwestie van het informeren van de verzekerde over de inzage in zijn of haar dossier. Om te beginnen is de mogelijkheid van inzage wettelijk geregeld en mag die daarom worden verondersteld algemeen bekend te zijn. Dat geldt natuurlijk voor veel wetgeving. Dat is natuurlijk wel formeel geredeneerd en daarom vermelden zorgverzekeraars zelf in hun polisvoorwaarden hoe zij omgaan met gegevens ten aanzien van fraudebestrijding en materiële controle van declaraties. Daarbovenop geven de meeste zorgverzekeraars op hun website publieksinformatie waarmee zij verzekerden informeren over fraudebestrijding en materiële controles. De meesten verwijzen daarbij op hun website ook nog naar het gedetailleerde landelijk protocol materiële controle. Dat is dus een hoop informatie voor die verzekerde. In het algemeen overleg in de Tweede Kamer van 29 juni 2016 over ICT in de zorg heeft de toenmalige minister van VWS toegezegd dat zij opnieuw ging nadenken over — ik citeer — "de wijze waarop wij in den brede de patiënt helder kunnen maken dat er in zijn of haar dossier kan worden gekeken". De vraag van mijn fractie aan de minister is of hij kan aangeven of uit dat denkproces al nieuwe ideeën voortgekomen zijn.
Dan het vooraf toestemming vragen aan de verzekerde. De regering heeft in de memorie van antwoord aangegeven dat het vooraf toestemming vragen aan verzekerden kan leiden tot frustratie van het controleonderzoek, administratieve lasten, ongerustheid bij verzekerden en mogelijke schade in de vertrouwensrelatie tussen verzekerden en zorgaanbieder. Dit financiële maar ook maatschappelijke belang weegt zwaar. Zou de minister nog eens willen ingaan op hoe deze nadelige effecten nu precies tot stand komen en hoe hij dit weegt tegen het eigendomsrecht van de patiënt ten aanzien van het eigen dossier?
Met betrekking tot het achteraf informeren van verzekerden heeft de regering in de memorie van antwoord aangegeven dat uit het amendement van het lid Klever een verplichting voor de zorgverzekeraar ontstaat om de verzekerde binnen drie maanden te informeren over een detailcontrole die op zijn of haar dossier is uitgevoerd, tenzij dit het onderzoek van de zorgverzekeraar, het toezicht op de naleving van bepaalde bij of krachtens deze wet, de Wet langdurige zorg of de Zorgverzekeringswet of de opsporing van strafbare feiten zou belemmeren. Dat staat dus in dat amendement over de termijn van drie maanden. Uit de formulering van dat amendement maakt de regering op dat de verzekerde ook eerder door de zorgverzekeraar geïnformeerd mag worden als de zorgverzekeraar daarvoor kiest. De Nederlandse Zorgautoriteit heeft als toezichthouder de taak om na te gaan of de zorgverzekeraars zich houden aan deze wettelijke verplichting. Zou de minister het niet rechtmatig, consistent en ook in de geest van de wet, waarvan het amendement inmiddels deel uitmaakt, vinden als de zorgverzekeraar de verzekerde eerder dan drie maanden niet mag maar moet inlichten zodra niets zich daartegen meer verzet in termen van de hiervoor genoemde bezwaren?
Eigenlijk zou die hele termijn van drie maanden dan niet meer bestaan. Zodra de verzekerde geïnformeerd kan worden, in die zin dat op dat moment het belang van het onderzoek zich daar niet tegen verzet, zou die verzekerde toch geïnformeerd moeten kunnen worden, ook als dat eerder of later dan drie maanden is? Met andere woorden: is de regering bereid te bevorderen dat betrokkene altijd wordt ingelicht zodra dat uitvoerbaar is, rekening houdend met het onderzoeksbelang? Is de regering bereid tot een toezegging ter zake?
De heer Ganzevoort (GroenLinks):
Ik vind het een belangrijke beweging om inderdaad de termijn van die inbreuk te minimaliseren. Is de heer Bruijn het ook met ons eens dat het ideaal zou zijn als instemming vooraf gevraagd zou worden?
De heer Bruijn (VVD):
Als het belang van het onderzoek zich daar niet tegen verzet, zou dat zeker ideaal zijn, ja.
De heer Ganzevoort (GroenLinks):
Als dit het criterium zou moeten zijn, zou het dan niet zinvol zijn — even meedenkend in deze redenering — om dan een onafhankelijke instantie, bijvoorbeeld een rechter, te vragen om vooraf te bepalen of dat zodanig is dat deze inbreuk gemaakt mag worden?
De heer Bruijn (VVD):
Dan begin ik mij zo langzamerhand af te vragen of dat uitvoerbaar is. Als je iedere keer als dat moet gebeuren naar een rechter moet gaan, levert dat een hoop administratieve lasten op. Het levert meteen ook een polarisatie of een geschil op. Bij voorkeur regel je dit natuurlijk in harmonie en ga je niet naar de rechter. Dus ik zou liever eerder van de minister het antwoord krijgen op mijn vraag hoe dat belang van het onderzoek nu precies geschaad wordt als je de verzekerde überhaupt inlicht. Dan kunnen we dat vervolgens afwegen tegen het belang van het eigendomsrecht van de patiënt ten opzichte van zijn eigen dossier. Die afweging kun je dan pas maken. En in het verlengde daarvan heb ik gevraagd: zou je niet in ieder geval de patiënt altijd meteen willen informeren, zodra het belang van het onderzoek zich daar niet meer tegen verzet? En als je dat doet, dan ga je eigenlijk verder dan het amendement-Klever. Dat wordt dan omvat, maar je gaat nog een stap verder.
De voorzitter:
Tot slot, meneer Ganzevoort.
De heer Ganzevoort (GroenLinks):
Nee, ik vind die beweging heel waardevol. Ik kan me inderdaad voorstellen dat je zegt: kijk, in 99% van de gevallen zullen verzekerden gewoon prima willen meewerken et cetera, en naar die ene procent waar het dan nog over gaat, kan de rechter kijken. Dan hebben we het in ieder geval goed geborgd met elkaar.
De heer Bruijn (VVD):
Ik hoor wat de heer Ganzevoort zegt.
Mevrouw Nooren i (PvdA):
Ik heb een aanvullende vraag op hetzelfde punt. De heer Bruijn zegt dat er dan afgewogen kan worden wanneer er geïnformeerd moet worden. Maar wie moet dat dan afwegen?
De heer Bruijn (VVD):
Nee, dat waren niet mijn woorden. Ik heb een vraag gesteld aan de minister, namelijk of je niet de patiënt altijd direct zou moeten willen informeren, zodra het belang van het onderzoek zich daar niet meer tegen verzet. En daaraan voorafgaand heb ik aan de minister gevraagd of hij kan toelichten hoe dat belang van het onderzoek nu precies geschaad word of geschaad zou kunnen worden op het moment dat je de patiënt inlicht over die procedure. Die vragen heb ik gesteld en ik wacht op de antwoorden daarop, want uit de memorie van antwoord heb ik dat nog niet helemaal scherp.
Mevrouw Nooren (PvdA):
De vraag is: wie beoordeelt dan of die belangenafweging goed gemaakt is? Wie, en hoe?
De heer Bruijn (VVD):
Nou, dat doen in principe wij in generieke zin natuurlijk hier als we het antwoord van de minister hebben. Als de minister duidelijk kan uitleggen waarom het belang van onderzoek geschaad wordt in generieke zin op het moment dat je een patiënt inlicht — als we dat hier te horen krijgen — dan kunnen wij daar ook een conclusie in generieke zin aan verbinden. Als het antwoord van de minister is "nee, dat moet per geval worden bekeken", dan zou daar de vraag uit voortkomen wie dat dan bekijkt, maar zover zijn we nu nog niet.
De voorzitter:
U heeft nog maar een heel klein moment.
De heer Bruijn (VVD):
Klopt, voorzitter. Ik ben ook bijna klaar. Dank u.
Dan resteert op dit punt nog de onbeantwoorde vraag van mijn fractie, namelijk of de verzekerde alleen geïnformeerd wordt over het feit dát inzage is verleend, of ook over wélke onderdelen of wélke informatie van het dossier zijn ingezien. Dat kan mijn fractie niet de documentatie halen. Zou de minister daarop willen ingaan?
Ten slotte, voorzitter. De leden van mijn fractie zouden graag van de minister willen vernemen of de voorgenomen wetswijziging een uitbreiding omvat ten aanzien van de verplichting van de zorgaanbieders tot het verstrekken van de benodigde gegevens voor materiële controles. De heer Don had het daar ook al even over. Op pagina 19 van de memorie van toelichting staat hierover dat de beschreven verplichting "al voortvloeide uit de bestaande wettelijke structuur waarbij bij of krachtens de Wmg door de zorgautoriteit ter zake van de prestatiebeschrijving bepaalde, de basis vormt voor de informatie" — en welke informatie — "die op de declaratie moet worden vermeld." Als mijn fractie het goed begrijpt, wordt dit nu meer expliciet vastgelegd bij wet in plaats van bij ministeriële regelgeving, hetgeen parlementaire instemming beter borgt. Kan de minister dit bevestigen, alsook dat het dus de facto niet gaat om een uitbreiding van welke informatie wordt overlegd, maar alleen om een expliciete borging van die regeling in de wet in plaats van in een ministeriële regeling? En zo ja, dan zullen wij dat hier ongetwijfeld allemaal omarmen.
Voorzitter. De leden van de VVD-fractie zien uit naar de beantwoording.
De voorzitter:
Dank u wel, meneer Bruijn. Ik geef het woord aan de heer Flierman