Verslag van de vergadering van 9 december 2014 (2014/2015 nr. 12)
Status: gecorrigeerd
Aanvang: 9.49 uur
De heer Ganzevoort i (GroenLinks):
Voorzitter. Bij dit tweede wetsvoorstel in onze zorgdebatten van deze week wil de fractie van GroenLinks graag de onderliggende discussie voeren over de voortgaande marktwerking in de zorg. Dit hebben wij gisteren al aangekondigd. Misschien moeten we zeggen: schijnmarktwerking. Ik houd de twee wetsvoorstellen daarom bij elkaar, al zal ik uiteraard ook op de specifieke punten ingaan.
Het wetsvoorstel wordt gepresenteerd als een stimulans om de kwaliteit, dienstverlening en doelmatigheid van medisch-specialistische zorg te verbeteren. Daar is natuurlijk niemand tegen. Met deze argumenten wordt bijna elk wetsvoorstel aangeprezen. Het probleem is dat de relatie tussen de intentie en de concrete voorstellen vaak nogal dun is en soms zelfs tegengesteld. De echte intentie van het voorstel is het verder doorvoeren van een gereguleerde marktwerking. Daarmee is het debat ook een debat tussen de gelovigen in de markt en de sceptici.
Sinds de invoering van het nieuwe stelsel hebben we zo'n acht jaar ervaring kunnen opdoen. In een verhelderende analyse van de onderzoekredactie wordt de balans opgemaakt. Ik citeer: "kostenbeheersing, geen resultaat. Inzicht in de kosten: fragmentarisch en tot drie jaar vertraagd. Inzicht in de doelmatigheid en de kwaliteit van de ziekenhuiszorg: nog een lange weg te gaan. Bijdrage aan kwaliteitsverbetering in de zorg: niet meetbaar. Management en regie van de sector: onzeker en inefficiënt. Vooruitzichten op verbetering: onduidelijk." Ik nodig de minister uit om te reflecteren op deze analyse en op de vragen hoe de sturing moet plaatsvinden en kan verbeteren. Gisteren hebben we gedebatteerd over de kwaliteit. Vandaag gaat het onder andere over doelmatigheid. Ook daar heeft het huidige stelsel geen andere sturingsmogelijkheden dan de kaasschaaf over de inkoop. Er kan her en der wat aan de knoppen gedraaid worden. Daarmee werkt het stelsel net iets beter of net iets slechter. Een van de knoppen ligt vandaag op tafel. Het argument is hier dat aanbieders van medisch-specialistische zorg winst moeten kunnen uitkeren om investeerders te kunnen aantrekken. Hierdoor zouden ze beter kunnen investeren. Het is een nieuwe poging om het stelsel te stutten, terwijl het juist de vraag is of we op deze koers verder moeten.
Zorg is niet in de eerste plaats een product of een verhandelbare dienst. Zorg is in de eerste plaats een relatie tussen twee mensen, waarbij de een zich het lot van de ander aantrekt en hem bijstaat, zodat degene die zorg ontvangt weer verder kan. Dat is het centrale inzicht in de zorgethiek van Joan Tronto, of hier te lande van Annelies van Heijst. Omdat de zorg soms zo specifiek en technisch is dat het niet binnen gewone relaties kan worden geboden, organiseren wij de specialistische zorgrelaties in instellingen. Omdat we als samenleving het belang van solidariteit in zorgrelaties hoog achten, dragen we de kosten daarvan gezamenlijk. Dat is een totaal andere visie dan het dominante, technisch-economische perspectief dat de minister hanteert en dat ten grondslag ligt aan beide wetsvoorstellen. Hier is zorg een product geworden dat tegen de laagst mogelijke kosten en met de hoogst haalbare kwaliteit moet worden geleverd. De zorgaanbieders moeten met elkaar concurreren en de zorgverzekeraars zijn betaalmeester, inkoper en marktmeester tegelijk. Ook zij concurreren in theorie met elkaar, maar omdat verzekerden nauwelijks overstappen, mag dat geen naam hebben. Zo lopen de reserves op bij zorgaanbieders en zorgverzekeraars, vormen ze steeds grotere marktpartijen met kartelachtige machtsconcentraties en hebben kleine zorgaanbieders en verzekerden het nakijken. Dat alles gebeurt zonder echt inzicht in de kostenbeheersing, kwaliteit et cetera. Dat komt waarschijnlijk doordat de zorg helemaal geen echte markt is. Zo is het mogelijk dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders miljarden oppotten onder de noemer "risicoreserve", wat veel meer dan nodig is. Ook is het nog steeds mogelijk dat specialisten zich onttrekken aan de Wet normering inkomens, ondanks het feit dat de overheid uiteindelijk risicodragend blijft. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen klaagt over die wet omdat er geen goede mensen te vinden zijn die voor een ministerssalaris in de publieke sector willen werken en de brancheorganisaties van zorgverzekeraars roepen hun leden tot de orde als ze kritisch zijn op het hele spel. Tot slot ervaren de patiënten vooral verschraling van het basispakket, oplopende zorgpremies en bureaucratie. Dit is de achtergrond. Tegen deze achtergrond en met het belang van patiënten als belangrijkste criterium beschouwt GroenLinks het voorstel om onder bepaalde voorwaarden winstuitkering toe te staan in de medisch-specialistische zorg. De eerste vraag betreft de noodzaak van deze verandering. De regering wijst daarvoor op de verminderde bereidheid van banken om leningen te verstrekken. Maar als dat al zo is, ligt hier dan geen taak voor bijvoorbeeld de Nederlandse Waterschapsbank of de Bank Nederlandse Gemeenten? Oftewel, kan de regering nadrukkelijker onderbouwen waarom winstdragend aandeelhouderschap de enige mogelijkheid is om aanbieders verder te helpen? Hoe groot is de nood als we geen winstuitkering toestaan?
Op onze eenvoudige vraag naar een empirische onderbouwing voor de verwachting dat de medisch-specialistische zorg verbetert als er aandeelhouders meekijken, antwoordt de regering dat zorgaanbieders met aandeelhouders het niet slechter doen dan zorgaanbieders zonder aandeelhouders. Ze doen het dus niet slechter, maar dat was de vraag niet. De vraag was of ze het beter doen. Vervolgens worden onderzoeken met positieve en met negatieve effecten van winstuitkering genoemd. Omwille van de overtuigingskracht wordt echter alleen het positieve voorbeeld genoemd. Ik nodig de minister uit om te vertellen welk kwaliteitsverlies er in de onderzoeken naar voren kwam, zodat wij beter kunnen wegen hoe winst en verlies zich tegen elkaar aftekenen. Vooralsnog lijkt het beeld immers dat de verwachting van een sterke verbetering van kwaliteit, dienstverlening en doelmatigheid, niet erg evidencebased is. Dat zou de minister toch te denken moeten geven. De kritische vragen bij de motieven en de rol van aandeelhouders worden nogal makkelijk beantwoord met de verwachting dat aandeelhouders dezelfde motieven hebben als de instelling, namelijk het financieel gezond houden ervan. Het gaat in de memorie van antwoord dan over zaken als financieel belang, goed presteren en de waarde van de onderneming. De kwaliteit van de zorg is een middel om dat ondernemersbelang te realiseren. Maar dat is nu precies het probleem. Natuurlijk moet een zorginstelling financieel gezond zijn, maar dat is een middel om haar publieke taak goed te vervullen. De kwalitatief goede zorg zou het centrale doel moeten zijn, en niet andersom. Ongeacht wat de minister zegt, is het doel van de aandeelhouders primair toch het maken van winst. Als dit wetsvoorstel al leidt tot meer doelmatigheid, zal de opbrengst daarvan terugvloeien in de zakken van de aandeelhouder en niet leiden tot een terugdringen van de zorgkosten. Met een scherpe analyse en een kritische blik heeft Evelien Tonkens in een opiniebijdrage voor de Wiardi Beckman Stichting laten zien dat dit voorstel averechts gaat werken en zij concludeert dan ook als volgt: "De kern van de wet voor winstuitkering is dat de publieke instellingen in private handen komen waardoor de democratische controle verzwakt, de kosten stijgen, en geld het wint van kwaliteit en professionaliteit. Dit kan geen sociaaldemocratisch politicus over zijn kant laten gaan".
De heer Postema i (PvdA):
Acht de heer Ganzevoort de ziekenhuizen in Nederland publieke instellingen?
De heer Ganzevoort (GroenLinks):
Ik snap wat de heer Postema bedoelt. Als hij het heeft over de publiekrechtelijke en privaatrechtelijke structuur daarvan, heeft hij ongetwijfeld gelijk dat dit zelfstandige instellingen zijn, maar ze behoren wel tot de publieke sector.
De heer Postema (PvdA):
Ja, maar dat is niet wat in het betreffende artikel in Socialisme & Democratie wordt beweerd. Er wordt geschetst alsof wij in een publiek stelsel met publieke organisaties van doen hebben, waar evident is dat ziekenhuizen in Nederland nooit publiek zijn geweest. Het zijn altijd private partijen zoals stichtingen en verenigingen geweest. In die zin heb ik wel wat moeite met het beeld dat de heer Ganzevoort schetst. Ik ga een heel eind mee in zijn analyse, maar vindt hij niet dat hiermee een verkeerd beeld wordt opgeroepen, als zouden die ziekenhuizen publiek zijn?
De heer Ganzevoort (GroenLinks):
Nee, want dat hangt af van de definitie van "publiek". Als de vraag van de heer Postema is of het overheidsinstellingen zijn, is het antwoord natuurlijk nee. Als de vraag is of het marktinstellingen zijn, is het antwoord ook nee. Ze zitten er in het maatschappelijke veld precies tussenin. Ook daarvoor gebruiken wij de term "publiek". Het woord "publiek" is in die zin dan ook verwarrend. Wanneer je het puur juridisch gebruikt tegenover privaat, heeft het een andere definitie dan wanneer je het hebt over de drieslag markt, samenleving, met een middenveld van stichtingen en verenigingen, en overheid.
De heer Postema (PvdA):
Mijn vervolgvraag is of de heer Ganzevoort het denkbaar acht dat er juist in dat middensegment sprake is van een veelheid aan mogelijkheden om dit soort instellingen te financieren. Dat kan met giften, bancair of via het eigen vermogen.
De heer Ganzevoort (GroenLinks):
Het antwoord daarop is natuurlijk ja. Er is een veelheid aan mogelijkheden. Ik snap alleen niet wat de relatie daarvan met mijn bezwaren is.
De heer Postema (PvdA):
Ik wil daar nog even kort op ingaan. Veel van de bezwaren van de heer Ganzevoort zijn terechte aandachtspunten. Mij gaat het echter met name om het signaal dat hij afgeeft dat er bij de GroenLinks-fractie een fundamenteel probleem zou zijn met het feit dat wij hier spreken over het investeren door aandeelhouders in deze maatschappelijke sector. Ik wil toch graag van hem weten of daar een principieel bezwaar tegen bestaat.
De heer Ganzevoort (GroenLinks):
Het woord "principieel" is wel heel erg groot, maar ik heb er op z'n minst wel principiële vragen bij. Die vragen hebben te maken met de motieven waarmee aandeelhouders zouden willen instappen in deze "zorgmarkt" en de effecten die dat heeft op het handelen van de instellingen. Daar zit onze grote zorg. Het grote probleem is dat je daarmee een ander motief, te weten winst, tot een van de leidende motieven gaat maken in het handelen van de instelling. Daar zit wel een principieel bezwaar. Als je investeringen dienstbaar blijven aan het primaire doel van een zorginstelling, kun je je daar iets bij voorstellen, maar dat is niet geborgd. Wat er wel gebeurt, is dat uiteindelijk de winstdoelstellingen van een investeerder — en die zijn er altijd want anders investeert men niet — een grote rol kunnen gaan spelen.
Ik was benieuwd naar de reactie van mijn sociaaldemocratische collega's en die heb ik voor een deel gekregen. Maar uiteraard ben ik ook benieuwd naar de reactie van de minister op dit punt. Op andere vragen is geen antwoord gekomen, dus die herhaal ik hier maar. Is het denkbaar dat een private investeerder of aandeelhouder — dat sluit op de vraag van zojuist — invloed zal gaan uitoefenen op de bedrijfsvoering, de selectie van patiënten of de wijze waarop de zorg wordt verleend? Is het denkbaar dat investeerdersbelangen daarbij interfereren met zorgbelangen en die zelfs kunnen overschaduwen? Is het denkbaar dat een investeerder bijvoorbeeld eist dat de zorgaanbieder diensten of apparatuur bij een bepaalde leverancier afneemt of medicijnen van een bepaalde producent voorschrijft? Is het derhalve denkbaar dat de kwaliteit van zorg, de doelmatigheid en de transparantie juist afnemen? Als we op deze vragen niet een afdoende antwoord krijgen, zitten we op een gevaarlijke weg.
Mijn fractie ziet weinig heil in het verdergaan op het pad van de marktwerking. Wij zien zorginstellingen, en ook zorgverzekeraars, niet als bedrijven die winst moeten maken, maar als maatschappelijke ondernemingen die een publiek belang hebben te dienen. Daarom vragen wij aan de minister of zij bereid is meer te redeneren vanuit de intrinsieke betekenis van de zorgrelatie en minder vanuit een economisch perspectief. Op deze en de andere gestelde vragen horen we graag het antwoord van de regering.