Verslag van de vergadering van 29 september 2015 (2015/2016 nr. 2)
Status: gerectificeerd
Aanvang: 15.17 uur
Mevrouw Nooren i (PvdA):
Voorzitter. Allereerst ook mijn felicitaties aan collega Don. Ik ken hem als een man die gaat voor kwetsbare mensen. Ik zie uit naar de verdere gedachtewisseling in dit debat en in de vele debatten die nog zullen volgen.
Als je aan Nederlanders vraagt wat voor hen het belangrijkste in hun leven is, staat bij veel mensen een goede gezondheid op nummer 1. Helaas is een goede gezondheid niet voor iedereen vanzelfsprekend. Wanneer je ziek bent of een beperking hebt, ben je blij dat er mensen zijn die zich inzetten voor jou — en wat mij betreft gelukkig steeds vaker met jou — om ervoor te zorgen dat je geneest of als dat niet kan een zo goed mogelijk leven kunt leiden. Mensen met een beperking of ziekte zijn vaak tevreden over de zorg die geboden wordt. Wij prijzen ons in Nederland gelukkig met een goed gezondheidszorgsysteem, met vele deskundige, betrokken professionals. Ik denk dat we dit vandaag niet uit het oog moeten verliezen.
Dat neemt niet weg dat mensen zich kwetsbaar en afhankelijk kunnen voelen, als hun lijf niet optimaal functioneert of als ze bijvoorbeeld niet meer voor hun gehandicapte kind of dementerende moeder kunnen zorgen. Als je belangrijkste goed, je gezondheid, in het geding is, is het van belang dat je terecht kunt bij zorgverleners die je adequaat informeren en dat je je niet druk hoeft te maken over de kwaliteit van de geleverde zorg. Bovendien moeten er eenvoudige wegen zijn om het gesprek aan te gaan, als de geleverde zorg niet aansluit bij wat je ervan had mogen verwachten.
Wanneer mensen ontevreden zijn over de zorg die verleend is, gaat het in bijna alle gevallen over de adequaatheid van de informatievoorziening, de mate waarin zij betrokken worden bij de besluitvorming en/of de kwaliteit van het medisch-inhoudelijk handelen, en dus niet alleen om het medisch-inhoudelijk handelen. Het vertrouwen van patiënten en cliënten in de zorgverlener neemt toe als zorgverlener zelf het gesprek aangaat met de patiënt of de cliënt als zaken anders lopen dan verwacht.
Het wetsvoorstel Kwaliteit, klachten en geschillen zorg is bedoeld om de positie van patiënten en cliënten te versterken — in dit wetsvoorstel wordt de term "cliënten" gehanteerd, hoewel ik ook wel houd van de term "patiënten" — de informatievoorziening over wat geleverd wordt te verbeteren en de drempel om met elkaar in gesprek te gaan, als de zorg niet voldoet aan de verwachtingen, te slechten. Het kent een lange geschiedenis, zoals al meermaals is opgemerkt. Al bij de introductie van het nieuwe zorgstelsel werd breed onderkend dat de positie van cliënten krachtiger moest worden ten opzichte van die van de zorgverleners en de zorgverzekeraars. Collega Kuiper wees daar net al op.
Het lastige is dat de meningen verdeeld waren en blijven over de vraag of dit het beste kan gebeuren door een apart wetsvoorstel om de kwaliteit, klachten en geschillen voor alle vormen van zorg te regelen. Daar waar zaken al goed geregeld zijn, zal de invoering van de wet slechts codificerend werken en van beperkte betekenis zijn voor de dagelijkse praktijk, is de algemene indruk. Cliëntenorganisaties bepleiten om de integrale wet die we vandaag bespreken, zo snel mogelijk in te voeren om eindelijk de positie van cliënten te versterken. Daar staat tegenover dat vertegenwoordigers van verschillende groepen zorgaanbieders daar heel anders tegenaan kijken. Met name de branches van zorgaanbieders waarschuwen voor de verdere juridisering van de zorg en wijzen op onduidelijkheden in de procesgang bij de afhandeling van klachten en geschillen. Bovendien zijn zij van mening dat een aantal regelingen leiden tot extra lasten en een gevoel van onveiligheid bij hulpverleners.
In de schriftelijke en mondelinge behandeling van het wetsvoorstel in de Tweede Kamer, en ook in deze Kamer, zijn veel van de genoemde punten uitgebreid aan de orde geweest. Wij danken de regering voor de gegeven antwoorden. Op een aantal punten is naar het oordeel van de PvdA-fractie verheldering nodig van de minister, om een goed oordeel te kunnen vellen over het voorliggende wetsvoorstel.
Voor cliënten is het van belang dat zij bij vragen en klachten weten bij wie ze terecht kunnen en wat de rolverdeling dan is tussen alle betrokkenen. Hierover hebben wij de volgende vragen.
Met het wetsvoorstel wordt beoogd dat bij vragen en onvrede over de geleverde zorg de dialoog tussen zorgverlener en cliënt centraal komt te staan. Daarbij past dat het inschakelen van een geschillencommissie de optie is die overblijft als je er in een onderling gesprek, al dan niet met het inschakelen van een klachtenfunctionaris, niet uitkomt. De PvdA-fractie vindt dit een goede zaak. Op basis van de toelichting van de regering op vragen over artikel 21, lid 1c, blijft het voor ons onduidelijk of het wetsvoorstel dit voldoende borgt. Beoogt de minister met het wetsvoorstel dat een cliënt in alle gevallen pas bij de geschillencommissie terecht kan, wanneer hij ontevreden is over de afhandeling van zijn klacht door de zorgaanbieder? Zo niet, in welke gevallen vindt de minister directe toegang tot de geschillencommissie aan de orde? Hoe denkt de minister dan te voorkomen dat de weg naar de geschillencommissie te gemakkelijk bewandeld wordt?
Ons tweede punt betreft de onduidelijkheid over de positie van de klachtenfunctionaris. Wij gaan er vanuit dat de klachtenfunctionaris, zoals verwoord in artikel 15, het belang van de cliënt voorop moeten stellen. In de laatste nota naar aanleiding van het verslag is echter bovenaan bladzijde 13 te lezen dat de klachtenfunctionaris ook tot taak heeft de belangen van de zorgaanbieder te behartigen. Klopt dit antwoord wel met wat beoogd wordt met artikel 15 van het wetsvoorstel? Ik hoor graag een verheldering van de minister op dit punt.
Onze derde vraag gaat over de rolverdeling bij wie een cliënt terecht moet als er sprake is van keten- of netwerkzorg. Hierover zijn al vragen gesteld door een aantal collega's. Het gaat hierbij ook om de reikwijdte van de wet. Met de overheveling van belangrijke onderdelen van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet, de Jeugdwet en de Wet maatschappelijke ondersteuning komt het steeds vaker voor dat mensen een integraal pakket aan zorg en ondersteuning ontvangen. Dit wordt vaak geleverd door mensen die door verschillende organisaties gedetacheerd zijn in een wijkteam. Zo'n wijkteam kan bestaan uit wijkverpleging, welzijnswerkers en mensen uit de jeugdzorg, de psychiatrie en de gehandicaptenzorg. Het wordt vaak aangestuurd door een ambtenaar van de gemeente. Voor de cliënt is dat gewoon één team. Als wij het goed begrijpen, vallen de activiteiten die gefinancierd wordt uit de Jeugdwet, de Wet maatschappelijke ondersteuning, de pgb-zorg door niet BIG-geregistreerden en het handelen van de ambtenaar uit het voorbeeld niet onder de wet. Hebben wij dit goed begrepen? En als dit zo is, bij wie moet de cliënt dan zijn als er iets misgaat in het handelen van en de afstemming tussen de hulpverleners in een wijkteam? Daarbij komt dat medewerkers te maken hebben met zowel protocollen en richtlijnen van hun moederorganisatie als met een nieuwe set aan regels en richtlijnen die door de gemeente worden opgesteld. De vraag is dan welke kaders voor deze zorgverleners leidend zijn: die van hun moederorganisatie, bijvoorbeeld de psychiatrie, en dus van dit wetsvoorstel, of die van gemeente?
Ook in de curatieve zorg is er gelukkig steeds meer sprake van een integrale benadering van de problematiek van de patiënt. Medisch specialisten kijken bijvoorbeeld op afstand mee in de spreekkamer van de huisarts in de fase van de diagnostiek. Het wetsvoorstel regelt dat een zorgaanbieder een klacht die bij een ander thuishoort, doorgeleidt naar de juiste zorgaanbieder. Hoe ziet de minister de rolverdeling als er sprake is van een multidisciplinaire behandeling met meerdere zorgverleners die samenwerken, zoals hiervoor geschetst? De minister verwijst in haar antwoorden op dit punt tot nog toe naar de "Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg" van de KNMG uit 2010. Daarin staat over incidenten en fouten slechts dat naar een cliënt openbaarheid wordt betracht en dat incidenten worden gemeld op een binnen het samenwerkingsverband afgesproken centraal punt. Hoe wordt voorkomen dat de cliënt in een discussie tussen zorgverleners of zorgaanbieders aan het kortste eind trekt en niemand aanspreekbaar is als de cliënt ontevreden is over de geleverde zorg of er fouten zijn gemaakt?
Wat fundamenteler is de PvdA-fractie van mening dat in wet- en regelgeving meer rekening moet worden gehouden met het feit dat zorg in ketens en netwerken verleend wordt, waarbij de hiërarchische en functionele aansturing uiteen kan lopen. Deelt de minister onze opvatting? En is de minister bereid om een onderzoek te laten uitvoeren, bijvoorbeeld door de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving, naar de implicaties van de verschuiving naar netwerk- en ketenzorg voor de rolverdeling in de zorg en de wetgeving op het gebied van kwaliteit?
Het tweede punt dat wij hier aan de orde willen stellen, gaat over de gang van zaken bij het melden van incidenten. De PvdA-fractie is ervan overtuigd dat de zorg steeds beter kan worden als zorgverleners van hun fouten en bijna-fouten kunnen leren. Dit werkt alleen als er zo min mogelijk drempels zijn voor medewerkers om incidenten te melden en te bespreken. De minister laat bij artikel 9, zesde lid, de mogelijkheid open dat informatie uit het veilig meldsysteem opgevraagd wordt voor strafzaken als de informatie niet anders verkregen kan worden. Hoe kijkt de minister aan tegen de vrees van hulpverleners dat dit de drempel om incidenten te melden zal verhogen, en welke mogelijkheden ziet ze om deze vrees weg te nemen?
Binnen de huidige klachtenregelingen worden alle kosten gedragen door de zorgaanbieders en zijn geen eigen bijdragen voor de klagers aan de orde. De PvdA-fractie vindt dat een goede zaak, omdat zo voorkomen wordt dat je financiële situatie bepaalt of je een klacht in kunt dienen. Om te voorkomen dat de gang naar de geschillencommissie te laagdrempelig is, wordt voorgesteld om mensen €50 vooraf te laten betalen. Zij krijgen dit alleen terug als ze in het gelijk worden gesteld. Waarop is de hoogte van dit bedrag gebaseerd? Hoe kan voorkomen worden dat voor mensen met een smalle beurs de gang naar de geschillencommissie onmogelijk wordt vanwege de kosten die zij daarvoor moeten maken?
De branches van zorgaanbieders geven de voorkeur aan het versterken van de positie van de cliënt via aanpassing van bestaande wetgeving boven het huidige wetsvoorstel. Zij wijzen op elementen in de wet die een verzwaring zijn van de administratieve lasten in de zorg, bijvoorbeeld door het register van zorgverleners, de vergewisplicht voor nieuwe medewerkers en de verplichting om schriftelijke overeenkomsten te sluiten met iedere medewerker. Hoe kijkt de minister aan tegen deze bezwaren van de zorgaanbieders? Zijn er bijvoorbeeld mogelijkheden om via een aanpassing van het uitvoeringsbesluit tegemoet te komen aan deze bezwaren?
Een ander punt waarvoor aandacht wordt gevraagd, is de kans dat met het wetsvoorstel een claimcultuur wordt geïntroduceerd in de Nederlandse gezondheidszorg. Dit zou met name kunnen gebeuren doordat de geschillencommissie zowel gaat over de inhoudelijke klachtbehandeling als over het toekennen van een schadevergoeding. Daarbij speelt ook mee dat het maximum schadebedrag verhoogd wordt naar €25.000. De zorgaanbieders in zowel de eerste als de tweede lijn vrezen dat de wet hiermee een verdere juridisering van de zorg tot gevolg zal hebben en dat het aantal claims substantieel zal toenemen. Hiertegenover staat overigens de opvatting van bijvoorbeeld de gezamenlijke cliënten-, patiënten- en consumentenorganisaties en de Stichting Werkgroep Medische Missers dat met de wet juist juridisering van de zorg voorkomen kan worden. Zij baseren zich daarbij onder andere op het rapport van professor Smeehuijzen naar de opvang en schadeafwikkeling bij onbedoelde gevolgen van medische missers. Er zijn in de afgelopen tijd verschillende suggesties gedaan om de kans op een claimcultuur te verkleinen. Het gaat dan met name om het niet verhogen van het maximaal te vergoeden bedrag — dat blijft dan bijvoorbeeld op €10.000 — en het loskoppelen van de inhoudelijke en financiële beoordeling van de zaak. Hoe kijkt de minister aan tegen deze voorstellen?
Welke optie ook gekozen wordt, in de praktijk zal pas blijken hoe het feitelijk claimgedrag zal zijn en of dit een goede of slechte zaak is. Daarbij vindt de PvdA-fractie het wel van belang dat er een vinger aan de pols wordt gehouden. Is de minister bereid om de ontwikkeling van het aantal claims jaarlijks te monitoren, ons daarover te informeren en zo nodig aanvullende maatregelen te nemen als er van defensieve geneeskunde sprake zal zijn, met daarbij een toename van de klachten en juridische procedures?
Het wetsvoorstel kwaliteit, klachten en geschillen zorg beoogt de positie van de cliënten in de zorg te versterken en de kwaliteit van en informatie over de geboden zorg te optimaliseren. Deze wet zal vooral van meerwaarde zijn als het voor de cliënten volstrekt duidelijk is wat ze van de zorgaanbieder mogen verwachten en er eenvoudige afhandeling van klachten en geschillen mogelijk is. Wij zien de reactie van de minister op onze vragen met belangstelling tegemoet.
De heer Kuiper i (ChristenUnie):
Mevrouw Nooren deed halverwege haar tekst een heel interessant voorstel, namelijk om de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg of een ander orgaan een onderzoek te laten doen naar de aansturing van ketens en de functionele aansturing. Daarbij is de gedachte dat artsen en anderen in de zorg vaak in samenhang met elkaar werken. Mevrouw Nooren wil dus iets onderzocht hebben, maar wat zij daarover zei ging heel snel. Ze vroeg de minister wat die daarvan zou vinden en of ze dat zou willen doen, maar waarom vraagt ze dit? Wat zit hierachter?
Mevrouw Nooren (PvdA):
Als een cliënt een klacht indient of ontevreden is over zorg, is er niets erger dan dat de klacht bij de ene aanbieder wordt ingediend maar die zegt: dat heb ik niet gedaan; dat deel van het handelen hoort bij een ander. De klacht zou dan ongegrond zijn of niet behandeld worden omdat onduidelijk is hoe de juridische verhouding tussen de betrokkenen is. Voor bijvoorbeeld de Wmo geldt dat des te erger. In het wetsvoorstel dat we nu behandelen, wordt het handelen van de ambtenaar buitengesloten, maar het handelen van degenen in de gehandicapten- en ouderenzorg horen er wel toe. Mijn vraag aan de minister daarover is hoe de verhouding is tussen de hiërarchische en inhoudelijke verantwoordelijkheid.
De heer Kuiper (ChristenUnie):
Mevrouw Nooren wil dus niet dat aanbieders van zorg zich achter de rug van een ander verschuilen als er een klacht komt.
Mevrouw Nooren (PvdA):
Precies, ja.
De heer Kuiper (ChristenUnie):
Maar hoe taxeert zij dat zelf? Is dit vaak de reden waarom klachten ongegrond worden verklaard? Welke feitelijke constatering van haar zit hierachter?
Mevrouw Nooren (PvdA):
Het ingewikkelde is dat dit een nieuwe situatie is, zeker sinds de invoering van de Wmo. Neem de wijkteams: die hebben nog geen juridisch construct. Als ze dat zouden hebben, zouden we ons daarop kunnen richten, maar dat is er nog niet. Ik denk dat de kans dat gebeurt wat ik zei, in het afgelopen halfjaar is toegenomen. Nu staat in de wet: de aanbieder verwijst naar de volgende aanbieder. Ik denk dat de minister een uitspraak moet doen over wie de eerste aangewezene is om de integrale verantwoordelijkheid voor de klachtbehandeling op zich te nemen.
De heer Kuiper (ChristenUnie):
Mevrouw Nooren geeft nu een voorbeeld uit de Wmo, maar dit gaat niet over de Wmo. Gebeurt dit bijvoorbeeld ook bij ziekenhuizen? Want daar heb je toch veelal nog te maken met een individuele behandelaar?
Mevrouw Nooren (PvdA):
Je hebt te maken met een individuele behandelaar, maar het gebeurt steeds vaker dat tijdens de diagnostische fase een medisch specialist inbelt en meekijkt. Stel dat je daar niet tevreden over bent. Moet je dan naar beiden, dus naar de huisarts die het eindoordeel velt en naar de medisch specialist die bijvoorbeeld de röntgenfoto heeft beoordeeld? Want dan moet de cliënt van het kastje naar de muur. Of zeggen we in dit soort situaties dat de eindverantwoordelijke behandelaar integraal verantwoordelijk is, hoewel de BIG-verantwoordelijkheid voor een deel bij een andere aanbieder ligt? Want er is niets erger voor cliënten dan om niet te weten wie zij aan moeten spreken.
De heer Don i (SP):
Mevrouw Nooren spreekt over netwerkzorg en de vraag hoe je klachtenafhandeling en kwaliteit daarbinnen regelt. Een eenvoudige oplossing is om de Wkkgz over de gehele bandbreedte te laten gelden, want dan hoef je ook geen uitzonderingen te maken. Dat speelt zich natuurlijk niet alleen bij netwerkzorg af. Het speelt zich ook af bij instellingen die zowel zorg vanuit de Zorgverzekeringswet leveren, als vanuit de Wet langdurige zorg, als op lokaal niveau. Volgens mij heb je dan een antwoord nodig. Wil je kwaliteit en klachten goed regelen binnen die instellingen, dan moet je er een wet overheen leggen. Beaamt mevrouw Nooren dat?
Mevrouw Nooren (PvdA):
Mijn pleidooi is dat het voor cliënten gemakkelijker zou zijn als de Wkkgz van brede toepassing is. De vraag is of de minister het probleem ook ziet. Of vindt ze dat er verschillende regimes naast elkaar moeten zijn? In dat geval ben ik heel erg benieuwd naar de argumentatie daarbij. Of vindt ze dat deze wet een kaderwet moet worden die over alles wat zorg heet heen ligt? In de beantwoording over de jeugdzorg wordt al overwogen of we dit van toepassing moeten verklaren. Ik ben dus heel benieuwd naar de beantwoording van de minister op dit punt.
De heer Don (SP):
Dan hebben wij dezelfde denktrant. Ik wacht ook gespannen het antwoord van de minister af.