Verslag van de vergadering van 11 september 2018 (2017/2018 nr. 39)
Status: gecorrigeerd
Aanvang: 15.50 uur
Mevrouw Nooren i (PvdA):
Voorzitter. Binnenkort krijgen we ze weer per e-mail of in onze brievenbus: de nieuwe polissen en premievoorstellen voor de zorgverzekering. Zorgverzekeraars proberen daarbij duidelijk te maken dat hun aanpak, de aanvullende verzekeringen die zij bieden, de service die zij verlenen, gecombineerd met de premie die zij voor de polis voorstellen dé reden moeten zijn om voor hen te kiezen. Het is heel verleidelijk om in dit debat stil te staan bij de moeite die mensen hebben om te snappen waar de verschillen tussen de polissen in zitten met als gevolg dat veel mensen daardoor niet weten voor welk pakket en welke zorgverzekeraar zij het beste kunnen kiezen. Zoals bekend, zou het de PvdA een lief ding waard zijn als het woud aan polissen uitgedund wordt, om het kiezen overzichtelijker, zinvoller en gemakkelijker te maken. Ik vermoed dat dit een onderwerp is dat ook op de agenda zal belanden van de commissie VWS in de Tweede Kamer in de komende maanden, want in de huidige aanpak is er te veel te kiezen zonder dat duidelijk is waar het echte verschil in zit. Daarmee helpen we mensen die er zeker van willen zijn dat zij voor hun persoonlijke situatie de goede zorgpolis kiezen, niet.
Vandaag beperken we ons in dit debat tot het onderdeel van de zorgpolis waar niks te kiezen valt voor verzekerden: het verplichte eigen risico voor iedereen vanaf 18 jaar. Zoals de regering schrijft in de beantwoording van de vragen bij het wetsvoorstel: de hoogte van het verplichte eigen risico is een politieke keuze. Wat de regering beoogt met het eigen risico en in het verlengde daarvan met het bevriezen van het eigen risico is voor mijn fractie op basis van de wetsbehandeling tot nu toe niet scherp geworden en we hopen in dit debat daar beter zicht op te krijgen.
Over de vraag wat het voordeel is van een nominaal eigen risico voor de zorg wordt al sinds de jaren negentig gediscussieerd, geschreven en onderzoek gedaan. Steeds weer komen twee hoofdredenen voor een verplicht eigen risico naar voren: meebetalen aan de kosten van de zorg, volgens het principe "de gebruiker betaalt" en een drempel opwerpen om zorg te gebruiken. Als we kijken naar het meebetalen is iedereen in Nederland het erover eens dat niet mag leiden tot het mijden van noodzakelijke zorg. Op dit punt zijn de antwoorden van de regering in de wetsbehandeling tot nu toe verwarrend. De heer Don had het er ook al over. De regering schrijft dat ze met het verplicht eigen risico wil bevorderen dat de zorg voor iedereen betaalbaar blijft. De regering beoogt echter geen specifiek inkomensbeleid met de maatregel, staat in de schriftelijke antwoorden van de regering. Op de vraag die is gesteld over een norm voor risicosolidariteit, antwoordt de regering dat dit een politieke keuze is. Zoals bekend is het standpunt van de PvdA in dezen helder: ieder moet er zeker van zijn dat benodigde zorg beschikbaar en betaalbaar is. Dat is in het huidige stelsel juist voor de groepen die minder gezondheidsvaardigheden en een slechte gezondheid hebben niet goed geborgd. Ons antwoord daarop is: schaf daarom het verplicht eigen risico af zodat financiële drempels het gebruiken van zorg niet in de weg staan en vang de extra kosten op met een geringe belastingverhoging of gebruik hiervoor de financiële middelen die je overhoudt als je de dividendbelasting niet afschaft.
De regering kiest hier niet voor. Het wetsvoorstel dat we vandaag bespreken, is een mager bod: de hoogte van het verplicht eigen risico wordt tot en met 2021 gehouden op €385. De regering geeft aan dat zo een verantwoord evenwicht wordt bereikt tussen de eigen financiële verantwoordelijkheid die van een verzekerde zelf gevraagd kan worden en het deel van de zorgkosten dat collectief gefinancierd wordt. We willen de minister vragen om toe te lichten waarom hij het evenwicht verantwoord vindt. Zeker daar blijkt dat lage inkomensgroepen de zorg mijden vanwege de kosten die ermee gemoeid zijn. Hoe weet je dat de zorg voor iedereen betaalbaar blijft als je geen rekening houdt met de inkomenspositie van verzekerden, vragen de leden van de PvdA-fractie aan de minister.
Daarmee komen we op het punt van het opwerpen van een financiële drempel om zorg te gebruiken. Zo'n drempel kan interessant zijn als het basispakket niet-noodzakelijke zorg zou bevatten, dan wel als het stelsel zo ingericht is dat mensen zorg krijgen terwijl er geen noodzaak toe is. Sinds jaar en dag valt onder de Zorgverzekeringswet in ons land echter alleen zorg die we collectief als noodzakelijk beschouwen. We hebben gekozen voor de huisarts als poortwachter en om geen drempel op te werpen voor huisartsenzorg. Daarom wordt er immers geen eigen risico voor huisartsenbezoek en de huisartsenpost betaald.
Als door de huisarts vervolgzorg, zoals een verwijzing naar een andere eerstelijnshulpverlener of het ziekenhuis of medicatie voorgeschreven wordt, lijkt het de leden van de PvdA-fractie van belang dat iemand die zorg ook daadwerkelijk krijgt. Wij gaan ervan uit dat huisartsen vervolgzorg voorschrijven omdat die zorg noodzakelijk is. Sterker nog, om financiële redenen afzien van noodzakelijke zorg kan leiden tot veel hogere zorgkosten in een latere fase. Je moet er niet aan denken dat mensen na verwijzing van de huisarts vanwege het eigen risico niet naar een oncoloog of internist gaan, later als de klachten toenemen wél gaan en er dan al onherstelbare schade is opgetreden met hoge vervolgkosten, bijvoorbeeld wegens kanker, een hersenbloeding of een hartinfarct. Is het opwerpen van een financiële drempel voor noodzakelijke vervolgzorg niet inconsequent als je kiest voor een stelsel met een huisarts als poortwachter? Wij zijn benieuwd hoe de minister hiertegen aankijkt.
Voorzitter. Uit de beantwoording van de regering spreekt geen vertrouwen in het huidige systeem en de professionaliteit van huisartsen en andere zorgverleners. De regering roept immers mensen op om zich in een aantal gevallen af te vragen of de vervolgzorg nodig is, zo staat in de schriftelijke antwoorden naar deze Kamer. In welke gevallen dan, vragen de leden van de PvdA-fractie zich af. Moet je blij zijn als zo'n 30% van de mensen een geneesmiddel niet ophaalt dat voorgeschreven is door de huisarts, ook al is dat percentage lager dan tien jaar geleden? Hoe weet je dat het dan gaat om niet-noodzakelijke zorg?
De regering geeft in de beantwoording aan dat dit wetsvoorstel niet bedoeld is om ongewenste zorgmijding te voorkomen. Die zorgmijding is er wel voor bepaalde groepen, schrijft de minister zelf. Hoe denkt de minister te voorkomen dat vooral mensen met een kleine beurs en/of slechte gezondheidsvaardigheden afzien van vervolgzorg? Heeft de minister zicht op de mate waarin zorgmijding door het eigen risico voorkomt en de schade die daarmee berokkend wordt, vragen de leden van de PvdA-fractie zich af.
Opvallend is dat de regering, op vragen die op het punt van zorgmijding zijn gesteld, antwoordt dat het wetsvoorstel wat betreft individueel welbevinden, actieve participatie, inzetbaarheid en menselijk functioneren zelfs een positief effect heeft. Wij horen graag van de minister wat hiermee bedoeld wordt en hoe de regering tot deze conclusie is gekomen.
Mijn fractie vraagt zich verder af wat het gebrek aan vertrouwen in huisartsen betekent voor het beleid dat de minister inzet met de hoofdlijnenakkoorden voor de curatieve zorg. Verschuiving van zorg van de zogeheten tweede naar de eerste lijn veronderstelt vertrouwen in de huisarts en andere professionals buiten het ziekenhuis. Graag een reactie van de minister op dit punt.
Voorzitter. Dit brengt me op het onderzoek van het NIVEL naar de kennis van verzekerden over de eigen betalingen binnen de Zorgverzekeringswet en de reactie van de regering op dit rapport. Voordat ik inhoudelijk op dit rapport inga, wil ik de minister danken voor het toesturen van dit inzicht gevende rapport naar deze Kamer.
Voorzitter. Een van de redenen van de PvdA om deel te nemen aan dit debat was namelijk het teleurstellende antwoord op vragen van het CDA waar wij ons bij aangesloten hebben. De vraag was hoe de regering burgers gaat informeren over het gelijk houden van het eigen risico. De regering verwijst in de schriftelijke antwoorden naar publicaties over het regeerakkoord op de website van de rijksoverheid en concludeert dat zo "de verschuivingen die met dit wetsvoorstel zijn aangebracht voor de burger duidelijk zijn". Kennelijk ging de regering ervan uit dat de site van de rijksoverheid dé bron is waar mensen hun informatie halen. Denkt de minister, nu hij de resultaten van het NIVEL-onderzoek naar het kennisniveau van verzekerden over eigen betalingen in de Zorgverzekeringswet en de compensatiemogelijkheden bestudeerd heeft, daar inmiddels anders over? En zo ja, tot welke conclusies leidt dat dan?
De onderzoekers van het NIVEL concluderen dat met name ouderen, mensen met een laag inkomen, een lage opleiding en/of lage ervaren gezondheid, minder vaak weten of het eigen risico geldt. De kans is groot dat zij daardoor verkeerde keuzes maken voor de zorgverzekering en noodzakelijke zorg mijden. Hier kunnen we ons niet bij neerleggen, vindt de fractie van de PvdA. Juist voor deze groepen heeft de overheid een bijzondere verantwoordelijkheid en de taak om te zorgen dat het stelsel begrijpelijk en toegankelijk is. Slechts 16% van de respondenten weet dat de zorgtoeslag een bijdrage is voor het eigen risico. Er is dus nog veel meer werk aan de winkel. Is de minister het op dit punt met mijn fractie eens en zo ja, hoe gaat hij zorgen dat hier verandering in komt?
Als we ons bovendien rekenschap geven van het feit dat het NIVEL gewerkt heeft met een vrijwillig panel en dat de onderzoekers zelf al zeggen dat er in dit onderzoek kwetsbare groepen ontbreken, dan is de kans groot dat in de praktijk niet 60% maar nog minder mensen, misschien wel minder dan de helft van de Nederlanders, snapt waarvoor het eigen risico geldt, wat ze zelf moeten betalen, waarvoor en waar ze terecht kunnen voor financiële compensatie, en dat nóg minder dan een derde van de verzekerden snapt wat bedoeld wordt met gespreid betalen van het eigen risico.
Voorzitter. In de brief die de regering over het NIVEL-rapport aan de Tweede Kamer schreef, wordt als belangrijkste oplossing het intensiveren van campagnes op de social media voorgesteld. Hoe serieus neemt de minister de adviezen die de WRR heeft gegeven in het rapport Weten is nog geen doen, een realistisch perspectief op redzaamheid? Dat vraagt de PvdA-fractie zich af als zij deze reactie leest. Denkt de minister nu echt dat met spotjes de ingewikkelde problematiek van de eigen betalingen voor de zorgverzekeringen beter landt bij de genoemde groepen?
De regering heeft in de brief van 29 juni jongstleden een tussenstand gegeven van de uitvoering van haar reactie op het WRR-rapport. Daarin staat dat bij de voorbereiding van het beleid gewerkt wordt met een nieuwe kwaliteitseis — Doenvermogen en de Doenvermogentoets —, dat bij de uitvoeringstoetsen van maatregelen gekeken zal worden naar het perspectief van de burgers, dat gedragsinzichten meegenomen zullen worden in beleid, uitvoering, toezicht en communicatie, en dat gekeken zal worden hoe de drempel om gebruik te maken van toeslagen zo laag mogelijk gemaakt kan worden.
Op welke wijze is dit vormgegeven bij het opstellen van het wetsvoorstel dat we vandaag bespreken? De fractie van de PvdA kan zich niet voorstellen dat de conclusie daarbij was dat een voorlichtingscampagne en het stimuleren van lokale overheden om een informatiepunt in te richten, toereikend zijn. Wat maakt dat de minister dit voorstelt en niet steviger inzet op maatregelen om te zorgen dat mensen met verminderd doenvermogen hun kennis over de eigen betalingen in de Zorgverzekeringswet vergroten?
Voorzitter. Dit brengt me op het volgende. De fractie van de PvdA is ervan overtuigd dat er meer moet en kan gebeuren dan goede voorlichting en dat we toe zijn aan een fundamentele herbezinning op het stelsel van eigen betalingen voor de Zorgverzekeringswet. Het huidige stelsel staat de toegankelijkheid voor mensen die zorg vooral nodig hebben in de weg, zoals ouderen, chronische zieken en mensen met verminderde gezondheidsvaardigheden. Als na tien jaar werken met het eigen risico, met eigen betalingen en compensatiemogelijkheden voor mensen met hoge zorgkosten, bijna de helft van de Nederlanders niet weet hoe het zit, moeten we met elkaar dan niet onderkennen dat het stelsel te ingewikkeld is en leidt tot ongewenste zorgmijding?
Mevrouw Prast i (D66):
Ik reageer nog even op een eerdere uitspraak van mevrouw Nooren. Ze wil de kennis over eigen betalingen in de zorg vergroten. Dan zit ik even na te denken. Stel dat je die kennis vergroot. Mensen dachten dat ze niks hoefden te betalen, maar ze moeten wel iets betalen. Wat is dan het gevolg?
Mevrouw Nooren (PvdA):
Dat mensen weten hoe het zit, want daar gaat het over. Het onderzoek van het NIVEL gaat erover dat mensen niet snappen ... Ik weet niet of mevrouw Prast het rapport heeft gelezen, maar de minister heeft op basis van eerdere vragen een onderzoek door het NIVEL laten doen naar de kennis van de Zorgverzekeringswet en de eigen betalingen.
Mevrouw Prast (D66):
Wat ik bedoel, is dit. Ik hoor vanmiddag steeds opmerkingen over dat mensen zorg mijden die ze niet zouden moeten mijden, omdat die zorg geld kost.
Mevrouw Nooren (PvdA):
Klopt.
Mevrouw Prast (D66):
Maar ik hoor ook een oproep om de kennis van mensen te vergroten dat het geld kost. Ik vind het moeilijk om die twee met elkaar te vereenigen. Over het NIVEL-rapport kan ik zeggen dat ... Ik wil niet al te kritisch zijn, maar als wetenschapper hecht je nooit veel vertrouwen aan uitkomsten van panels die door zelfselectie erin zijn gekomen.
Mevrouw Nooren (PvdA):
Het lijkt mij dan goed als mevrouw Prast daar een vraag over aan de minister stelt, want de minister heeft op basis van dat rapport wel beleid ingezet. Dus dat wordt nog een interessant debat. Het is een feit dat er op dit moment eigen betalingen zijn in de Zorgverzekeringswet. Er is een verplicht eigen risico, er is een vrijwillig eigen risico en er zijn eigen betalingen, bijvoorbeeld voor hulpmiddelen. Dat zijn feiten waar wij mee te maken hebben. Als het aan de PvdA-fractie lag en aan de sprekers die voor mij spraken, dan zouden we zeggen: schaf dat eigen risico af. Zolang het er wel is, is het belangrijk dat mensen weten hoe het zit. Eén ding dat mensen niet weten, is dat je een zorgtoeslag krijgt en dat die mede bedoeld is voor het eigen risico. Dat blijkt uit het onderzoek van het NIVEL. Ik denk dat dat breder is als je die vraag aan de algemene bevolking stelt. Waar wij voor pleiten als PvdA-fractie? Wij geloven in een krachtige burger, dan is het handig als de burger weet hoe het zit.
Mevrouw Prast (D66):
Het hele idee dat het, als je mensen informeert, nog niet leidt tot een bepaald gedrag, is één van de gedragsinzichten. Dus ik snap dan niet waarom mevrouw Nooren nu zo pleit voor meer kennis.
Mevrouw Nooren (PvdA):
Ik pleit ervoor dat ... Het is belangrijk dat mensen weten hoe het zit. Dat schrijft de minister zelf ook. Daar worden heel veel interventies voor gedaan. We zien ook dat groepen die recht hebben op de zorgtoeslag, daar geen gebruik van maken. Het lijkt me dat D66, met de Partij van de Arbeid, dat een gemiste kans vindt. Tegelijkertijd weten mensen bijvoorbeeld niet waarvoor je een eigen risico moet betalen. Dat is gevraagd bij het NIVEL-onderzoek. We gaan even terug naar 2015. Toen hadden we de grote stelselwijziging in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Toen bleek er ook substantieel minder gebruik te worden gemaakt van de huisarts, terwijl we de huisarts helemaal geen onderdeel van die stelselwijziging uitmaakte. Het is denkbaar dat dat tot ongewenste effecten heeft geleid, waardoor mensen onterecht niet naar de huisarts gaan. Het is dus belangrijk dat je, ook bij D66, staat voor een stelsel waarbij mensen weten hoe het zit, zodat ze gebruik maken van de mogelijkheden die bij hen passen.
De heer Ton van Kesteren i (PVV):
Ik wil het volgende tegen mevrouw Nooren zeggen. Kennis leidt ook tot stennis. Want er zijn ook veel groepen die wel degelijk kennis hebben, maar erachter komen dat ze het onrechtvaardig vinden dat zij niet voor die zorgtoeslag in aanmerking komen. Wat vindt u daarvan?
Mevrouw Nooren (PvdA):
Kennis is stennis en die stennis leidt volgens mij tot stemgedrag. Het stelsel van betaling van de zorg is een collectief goed. Het is een opdracht van de rijksoverheid om de toegankelijkheid van de zorg te realiseren. Vervolgens hebben we het over de betaalbaarheid daarvan. Dat die kennis tot stennis leidt, zal leiden tot een bepaald stemgedrag. Onze positie is helder. We hebben tien jaar gewerkt met een eigen risico. Wij zien dat groepen zoals ouderen, mensen met een chronische ziekte en mensen met een laag inkomen om dat eigen risico de zorg gaan mijden. Daarom zeggen wij: we zijn doorgeslagen in dit instrument. Idealiter, als we het alleen voor het zeggen zouden hebben, zouden we dit instrument afschaffen en kijken naar een inkomensafhankelijke eigen betaling van de zorgkosten. Dat past bij de PvdA.
De heer Ton van Kesteren (PVV):
Mevrouw Nooren zegt heel terecht dat stennis leidt tot stemmen. Bij de PvdA is dat helaas niet gebleken. Kan ik hieruit concluderen dat de Partij van de Arbeid zich vanaf nu meer gaat richten op de achterban waar zij voor op zou moeten komen? Dat zijn juist die middengroepen.
Mevrouw Nooren (PvdA):
Volgens mij richten we ons daarop. Maar daar gaat dit debat niet over, zullen we maar stellen. Ik kijk even naar de voorzitter.
Ik was gebleven bij de ongewenste zorgmijding en het inzicht in de eigen betalingen. Er zijn alternatieve modellen te bedenken waarbij, met hetzelfde geld, het stelsel slimmer ingericht is. Het voorstel is om het stelsel zo in te richten dat mensen aan het begin van het jaar zicht hebben op wat zij moeten betalen. Daarbij kunnen zij op een eenvoudige wijze aan hun verplichtingen voldoen én gemakkelijk de op hun situatie van toepassing zijnde compensaties krijgen. Het past bij de ambitie van dit kabinet om werk te maken van de aanbevelingen uit het WRR-rapport Weten is nog geen doen. De kern van het advies is immers dat je de default in wet- en regelgeving zo moet vormgeven dat geldt: als je niks doet, dan zit je goed.
Wij roepen de minister op alternatieven voor het huidige stelsel van eigen betalingen serieus te onderzoeken. Er zijn daar in de afgelopen jaren al verschillende suggesties voor gedaan, zoals het voorstel van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving om de zorgtoeslag direct over te maken aan de zorgverzekeraars. Om de privacy te borgen, stellen we voor dit te beperken tot het bedrag van het verplichte eigen risico, zolang dat er is, en de rest van de tegemoetkoming aan de verzekerde zelf over te maken. Is de minister bereid tot een verkenning naar alternatieven voor het huidige stelsel van eigen betalingen in de Zorgverzekeringswet en de resultaten hiervan te delen met deze Kamer en uiteraard ook met de Tweede Kamer? Zo ja, op welke termijn denkt hij een dergelijke verkenning uit te kunnen voeren? En zo nee, waarom niet?
Voorzitter, ik kom tot een afronding. De Nederlandse gezondheidszorg is goed en daar mogen we met zijn allen trots op zijn. Het is van belang dat wij het zorgstelsel en de financiële rolverdeling daarin zo vormgeven dat de toegankelijkheid van de noodzakelijke zorg voor iedereen geborgd is. Het stabiliseren van het eigen risico is volgens de fractie van de PvdA een magere stap om de drempel voor mensen die aangewezen zijn op zorg niet nog hoger te maken. Om mensen duidelijk te maken hoe het zit met de eigen betalingen en te voorkomen dat noodzakelijke zorg vermeden wordt, zal meer moeten gebeuren dan een voorlichtingscampagne en het aanspreken van lokale overheden op hun verantwoordelijkheid.
De fractie van de PvdA roept de minister op om het wat betreft de eigen betalingen voor de Zorgverzekeringswet niet bij het wetsvoorstel van vandaag te laten. Ze roept de minister op om ambitieus te zijn en om als systeemverantwoordelijke alles in het werk te stellen om het zorgstelsel zo vorm te geven dat iedereen de zorg krijgt die nodig is voor het behouden of het verwerven van een goede gezondheid.
De voorzitter:
Dank u wel, mevrouw Nooren. Ik geef het woord aan mevrouw Baay.