Verslag van de vergadering van 25 november 2014 (2014/2015 nr. 9)
Status: gecorrigeerd
Aanvang: 10.36 uur
De heer Flierman i (CDA):
Voorzitter. Wij behandelen vandaag het sluitstuk van de hervorming van de langdurige zorg. Dit is een grote stelselwijziging waarvan ook de Jeugdwet en de Wmo deel uitmaken. De staatssecretaris is hiermee geruime tijd bezig geweest en hij zal dat ook nog geruime tijd zijn, want na de afronding van de wetgeving volgt komend jaar de daadwerkelijke implementatie, die ook nog veel aandacht en inzet zal vragen. Onze zorgen over de implementatie van de Wmo zijn genoegzaam bekend. Die hebben ook in deze Kamer voor de CDA-fractie tot een stem tegen dat wetsvoorstel geleid. Niettemin waardeert de CDA-fractie de manier waarop de staatssecretaris zich heeft ingezet tijdens het wetgevings- en implementatieproces, ook op momenten waarop dat zijn persoonlijke levenssfeer raakte.
De herziening van de langdurige zorg is hard nodig. De huidige werking van het stelsel is immers de voornaamste verklaring voor het gegeven dat Nederland aan zorgkosten een aanmerkelijk groter deel van zijn bnp besteedt dan ons omringende landen. De AWBZ is de afgelopen decennia op grond van de besluitvorming van kabinetten van allerlei kleuren een soort verzamelvat van zorguitgaven geworden. Zorguitgaven die men niet rechtstreeks dan wel via de verzekeraar of op de burger heeft willen verhalen, terwijl de AWBZ-premie in het belastingstelsel al lang niet meer kostendekkend is. Dat verklaart ook dat het Fonds Bijzondere Ziektekosten inmiddels 19 miljard in het rood staat. Een uitgestelde keuze, of leven op krediet. En als we daarmee dan de best denkbare langdurige zorg zouden hebben, dan was dat nog iets. Nu wil ik me zeker niet scharen in de groep die het allemaal waardeloos vindt, maar er is ruimte voor verbetering. Ik denk dat wij het daarover allemaal wel eens zijn. Je kunt op z'n minst zeggen dat het stelsel zowel qua financiering en organisatie als qua vorm en kwaliteit van zorg niet is meegegroeid met de veranderingen in de samenleving gedurende de afgelopen decennia. Herziening was dan ook hard nodig, opeenvolgende rapporten en studies onderstrepen dat. Verschillende regeringen hebben zich er het hoofd over gebroken. Dat nu daadwerkelijk een ingrijpende stelselwijziging gerealiseerd lijkt te worden, is dan ook een prestatie op zich.
Nadat op grond van de Wmo en de Jeugdwet de verantwoordelijkheid voor belangrijke doelgroepen en zorguitgaven die binnen de oude AWBZ vielen, is overgedragen aan de gemeenten — met forse bezuinigingen — spreken wij vandaag over de Wet langdurige zorg, die ziet op de mensen die langdurig afhankelijk zijn van zorg, begeleiding en toezicht op 24-uurs basis. Voor de dekking van de kosten van de zorg voor deze groep burgers is bewust gekozen voor een volksverzekering, waarmee de solidariteit op nationale schaal en via de overheid, premiegefinancierd wordt vormgegeven.
Ik zal in mijn bijdrage namens de CDA-fractie vooral ingaan op de positie van de cliënten, de organisatie van de langdurige zorg, de toekomstagenda en de beheersing van kosten. De CDA-fractie vindt het daarbij van belang dat met deze wet een nieuw, in alle opzichten duurzaam stelsel tot stand komt. Dat zal ook het voornaamste toetsingskader voor ons uiteindelijke oordeel over de wet moeten zijn.
Dat gezegd zijnde, kijken wij in de eerste plaats naar de mensen. Achter alle begrippen en teksten gaan uiteindelijk mensen en hun gezondheidsvraagstukken of die van hun naasten schuil. En om die mensen gaat het uiteindelijk. Hoe kunnen we ervoor zorgen dat degenen die het echt nodig hebben, kunnen blijven rekenen op hulp en steun uit de samenleving als geheel? Ik spreek nadrukkelijk over de samenleving en niet over de overheid, omdat de overheid juist in dit soort zaken toch vooral de expressie is van wat je als samenleving verantwoord vindt.
De CDA-fractie acht het dan ook van groot belang dat na deze grote wijziging weer geruime tijd continuïteit in het stelsel kan worden verzekerd. Al te vaak zien we de laatste jaren dat een systeemwijziging nog niet is doorgevoerd of de eerstkomende grote aanpassing komt er al aan. Die werkwijze tast de geloofwaardigheid van de overheid ernstig aan. Nu kan ik de staatssecretaris wel vragen te beloven dat hij deze wet — als hij aangenomen wordt — behoudens eventuele omissies de komende jaren ongemoeid zal laten — en dat doe ik bij dezen ook — maar hij kan ook niet voor volgende regeringen spreken. Dit is dan ook meer een oproep aan de politiek — dus aan onszelf — maar niettemin wel van belang. Juist voor de vele mensen die afhankelijk zijn van langdurige zorg, zijn die continuïteit en duidelijkheid van de grootste waarde. Ik hoor dan ook graag een reactie van de staatssecretaris.
Gedurende de voorbereiding en behandeling van de wet in de Tweede Kamer is de doelgroep van de wet verder gepreciseerd en zijn nog bepaalde groepen onder de werking van de wet gebracht. Het lijkt erop dat daarover nu wel helderheid bestaat, op een enkel punt na. Dit betreft allereerst de positie van zware zorg behoevende ouderen. Aanvankelijk werd overwogen de financiering van die zorg op termijn risicodragend over te hevelen naar de zorgverzekeraars, maar mede op aandringen van onze CDA-collega's in de Tweede Kamer heeft de staatssecretaris daarvan afgezien. Althans, dat hopen wij, want de regering lijkt op dit punt nog steeds met twee monden te spreken. Op vragen van onze fractie bevestigt zij dat er geen voornemens meer zijn om deze zorg over te hevelen, maar op vragen van andere fracties wordt die mogelijkheid wel degelijk opengehouden. Wij zouden graag hier en nu een eenduidig standpunt van de staatssecretaris horen, rekening houdend met de motie-Keijzer op stuk nr. 98, die in de Tweede Kamer is aangenomen.
Een groepering waarvoor ik bij deze gelegenheid nog wel aandacht wil vragen, is die van de mantelzorgers. Zonder hen zou het systeem überhaupt vastlopen. Er is de laatste tijd veel aandacht voor de mogelijkheden om hen voor korte tijd van hun taken te ontlasten, juist om ervoor te zorgen dat ze die langer volhouden. We krijgen echter signalen dat dit nog niet voldoende zou zijn geborgd. Wil de staatssecretaris daar nog eens op reageren?
Individuele mensen, volwassenen, kinderen en hun ouders behouden daarnaast zorg over hun eigen indicatie. Die zorg kunnen wij hier niet altijd wegnemen. De vraag blijft wel of alle partijen, ook zorgverzekeraars en gemeenten, het spel volgens de regels spelen zodat het afschuiven van verantwoordelijkheid en het doorschuiven van cliënten niet voorkomen. Daarbij is het lastig dat in een aantal gevallen de verantwoordelijkheid voor een bepaalde groep cliënten een jaar na invoering van de wet nog verandert of nu nog niet geheel duidelijk is — zoals de GGZ-c groep — hetgeen calculerend gedrag van instellingen of gemeenten bevordert. Hoe zal de staatssecretaris bewaken dat dit gedrag desondanks niet voorkomt of, waar nodig, wordt bestreden en gecorrigeerd?
Een volgend aandachtspunt in dit verband betreft nieuwe initiatieven. Cliënten en/of hun omgeving kunnen door slim te combineren nieuwe oplossingen realiseren, bijvoorbeeld door verschillende persoonsgebonden budgetten samen te brengen in een woonvorm. Hoeveel ruimte blijft daarvoor bestaan? De experimenteermogelijkheid is bij amendement in de wet ingevoegd. Hoe zal de staatssecretaris een en ander verder vormgeven?
Burgers hebben zowel op grond van de Wlz als de Wmo recht op cliëntondersteuning, maar dat lijkt bij overgang van het ene regime naar het andere niet altijd dezelfde persoon te zijn. Toch kan juist één en dezelfde ondersteuner een waarborg tegen onterecht doorschuifgedrag zijn. Ondanks een amendement dat in de Tweede Kamer is aangenomen, lijkt dit nog niet in alle gevallen geregeld, en zeker niet per 1 januari aanstaande. Ik krijg hierop graag een reactie van de staatssecretaris, want eenduidigheid en snelheid zijn in dezen temeer geboden nu het gehele stelsel behoorlijk ingewikkeld is en de cliëntondersteuner mensen juist kan helpen om daarin hun weg te vinden.
Daarmee kom ik bij het volgende punt, de organisatie en vormgeving van het stelsel die, als gezegd, knap ingewikkeld zijn. Op bladzijde 55 van de memorie van toelichting wordt het allemaal op een rijtje gezet: een schema dat meer dan een bladzijde omvat en maar liefst tien verschillende organisaties benoemt die ieder met een eigen taak in het stelsel actief zijn. Wie de lijst bekijkt, schrikt zich een ongeluk. We hebben het hier vaak over de administratievelastendruk voor allerlei instellingen, maar hier speelt in de eerste plaats de administratievelastendruk voor de burger die door de bomen of organisaties het bos volstrekt niet meer ziet. Zou een gewone Nederlander met een gemiddelde opleiding het snappen? Die vraag is temeer relevant omdat er toch nog wel een paar ongerijmdheden of op het oog onlogische constructies in het stelsel zitten. De verschillende leveranciers van cliëntondersteuning noemde ik al. Als het persoonsgebonden budget op grond van de Wlz wordt toegekend, wordt het door de SVB uitbetaald, maar als het op grond van de Zorgverzekeringswet wordt uitbetaald, doet de zorgverzekeraar dat. Het CIZ is verantwoordelijk voor indicatiestelling, maar bij meerzorg komt het zorgkantoor in beeld. Achter ieder van deze keuzes zit ongetwijfeld een logica, maar of het voor een gewone wat oudere Nederlander te begrijpen is? De vraag stellen is haar beantwoorden.
Ook voor de instanties lijkt me de complexiteit een ramp. Dit temeer daar sommige organisaties een andere taak of een heel andere invulling van hun taak voor de kiezen krijgen. Daar werken niet alleen maar heel intelligente mensen. Het stelsel, de veranderingen, en nieuwe taken en rollen moeten ook voor doorsneemedewerkers wel te begrijpen en op te volgen zijn. Ik vraag me af of dat het geval is. Er is ongetwijfeld lang over nagedacht, maar moeten al deze instanties een rol hebben? Ik hoor daarop graag een reactie van de staatssecretaris. Ook is nog niet duidelijk of al die organisaties op 1 januari echt klaar zullen staan voor hun nieuwe taken. En hoe zal de regering de kwaliteit van de uitvoering monitoren? Wil de staatssecretaris daar ook nog eens op ingaan?
Sprekend over instanties, is inmiddels afdoende geregeld dat een aanbieder die een andere zorgaanbieder als onderaannemer contracteert, geen btw betaalt? We hebben bij de behandeling van de Wmo over dit punt gesproken, maar ons bereiken nog steeds signalen dat het een kwestie is. Daarom krijg ik nog graag een reactie van de staatssecretaris.
Een apart thema bij organisatie is nog het toezicht op dit alles. De Algemene Rekenkamer vraagt hiervoor terecht aandacht, want als de organisatie versnipperd is, dan is het toezicht dat ook. Weliswaar is de regering via de staatssecretaris stelselverantwoordelijk, maar dat is zeker geen almachtige rol. Dat willen we ook helemaal niet, want organisaties moeten hun eigen verantwoordelijkheid nemen. Niettemin zou een vorm van coördinatie of regie wel eens zinvol kunnen zijn, ook in de sfeer van het toezicht. Al organiseer je alleen al periodiek het gesprek tussen de toezichthouders. Heeft de staatssecretaris daar ideeën over?
Een laatste punt in het kader van de organisatie betreft de spreiding van de voorzieningen. Het is ons ook duidelijk dat voor bepaalde vormen van langdurige zorg gespecialiseerde instellingen onmisbaar zijn, al zou je ook daar wel graag zien dat men zoekt naar mogelijkheden voor deconcentratie. Dat gebeurt ook wel, want zulke instellingen zijn al lang niet meer alleen verstopt in de duinen of op de Utrechtse heuvelrug of de Veluwe. Voor de wat meer voorkomende langdurige zorg blijft echter een goede spreiding over het land van belang. Daarbij hebben de zorgverzekeraars die via de Wlz-uitvoerders en de zorgkantoren de zorg inkopen, een belangrijke rol. In die kring heeft men echter vaak heel eigen opvattingen over spreiding en concentratie waarbij de wens om budgettair scherp in te kopen, lijkt te prevaleren. Daarbij ziet men over het hoofd welke grote betekenis een plaatselijke zorginstelling heeft door cliënten opvang in hun eigen lokale of regionale gemeenschap te bieden, maar ook als "speler" in een lokale gemeenschap, als werkgever enzovoorts. Juist op de rol van de Wlz-uitvoerders is in dit opzicht weinig toezicht of greep. Dat is zorgelijk en ik vraag daarvoor nadrukkelijk de aandacht van de staatssecretaris. Ik betrek overigens in deze vraag ook de minister van VWS die er helaas nog steeds niet in is geslaagd om haar visie op het zorgaanbod in krimpregio's op papier te krijgen. Dit illustreert wel dat het hier om een reëel en lastig probleem gaat, maar ik krijg wel graag een reactie van de staatssecretaris.
Tot zover mijn opmerkingen over de organisatie. Een volgend aandachtspunt is de toekomstagenda. Wij hopen met de Wlz ook — en misschien wel in de eerste plaats — een kwalitatieve verbetering in de langdurige zorg te bewerkstelligen. Dat er ruimte voor verbetering is, weten we allemaal. De staatssecretaris benadrukt dit ook herhaaldelijk en niet alleen de laatste weken. Er is sprake van een agenda voor de vernieuwing van de zorg. Wanneer kunnen we die verwachten? Wil de staatssecretaris al iets over die agenda zeggen? Welke thema's zet hij daar in het bijzonder op?
Ik neem de vrijheid om de staatssecretaris alvast twee thema's mee te geven. Ik krijg daar graag een reactie op. Om te beginnen vraag ik aandacht voor het verder demuraliseren van zorg. Wat doen we om mensen langer in hun eigen woningomgeving te houden, ook als hun zorgbehoefte toeneemt? Zou moderne technologie daarbij een rol kunnen spelen? Zijn er onderzoeksprogramma's op dat gebied en steunt de regering — in het bijzonder VWS — dat soort programma's? Of moeten we het meer hebben van de menselijke factor en moeten wij dus zoeken naar mogelijkheden om mensen "vrij te maken" en op te leiden om op deze zorgvraag thuis in te spelen? Familie, mantelzorgers, professionals? Ik hoor graag hoe de staatssecretaris hierover denkt.
Mijn tweede thema betreft de mensen die in de zorg werken. Er is de laatste weken en ook zojuist nog aandacht gevraagd voor de gevolgen van de Wlz voor de huidige groep werkers in de zorg, maar ik vind het net zo belangrijk om na te denken over de toekomstige kwaliteit en kwantiteit van de mensen die in de zorg werken. Naarmate de doelgroep meer en meer uit zwaar en langdurig zorgbehoevenden gaat bestaan en de diversiteit in woon- en verblijfsvormen zal toenemen, moeten degenen die de zorg verlenen, anders en vaak beter worden opgeleid. Verwacht de regering überhaupt dat er in de toekomst genoeg mensen beschikbaar zijn om in de zorg te werken of zijn we straks vooral afhankelijk van mensen die de PVV bij voorkeur ons land uitstuurt?
Ons laatste thema betreft de financiële houdbaarheid. In mijn inleidende woorden heb ik erop gewezen dat de AWBZ een enorme budgettaire impact had en nog steeds heeft. Met de Wlz hopen we niet alleen een kwaliteitsslag te maken. Een betere beheersing van het budget is evenzeer een belangrijk doel en het is nog niet zeker dat we dat bereiken. Mijn partijgenote Mona Keijzer heeft niet voor niets in haar stemverklaring gezegd dat de steun van de Tweede Kamerfractie van het CDA voor dit wetsvoorstel niet betekende dat zij tekent voor de budgettaire gevolgen, inclusief de premies. In de afgelopen jaren bleek het telkens weer verleidelijk en gemakkelijk om nieuwe categorieën uitgaven onder de AWBZ als volksverzekering te brengen. Wij zijn er zeker niet gerust op dat dat de komende tijd anders zal gaan.
Mevrouw Barth i (PvdA):
Mag ik de heer Flierman daarover een vraag stellen? Hij zegt dat hij er niet van overtuigd is dat de AWBZ niet uitdijt zoals dat de afgelopen jaren is gebeurd. Een van de verbeteringen van de Wlz ten opzichte van de AWBZ is toch juist dat het pakket voortaan bij wet moet worden vastgesteld en niet meer via een Algemene Maatregel van Bestuur of zelfs via een ministerieel besluit? Daardoor zijn wij er als parlement zelf bij of dat gebeurt.
De heer Flierman (CDA):
Dat is waar en ik denk dat het ook een belangrijke verbetering is dat een belangrijke hoeveelheid uitgaven die tot het eind van dit jaar onder de AWBZ vallen, is overgedragen aan de verantwoordelijkheid van de gemeenten, die daarop zelf hun budgettaire toets kunnen toepassen. Een aantal factoren duidt erop dat het wellicht lastiger wordt om nieuwe categorieën uitgaven aan de AWBZ toe te voegen.
Anderzijds — dat was ongeveer mijn volgende zin — kennen wij ook allemaal het politieke stelsel in Den Haag. Het is voor veel politici nog altijd heel verleidelijk om een probleem maar onder een volksverzekering onder te brengen en daarmee tot een rijksverantwoordelijkheid te maken. Daarmee scoor je in Den Haag meer dan met te zeggen dat het een verantwoordelijkheid is van de gemeenten en dat men daar moet aankloppen.
Mevrouw Barth (PvdA):
Toch jammer dat de CDA-fractie dan tegen de Wmo heeft gestemd.
De heer Flierman (CDA):
Dat mag mevrouw Barth zeggen. Wij hebben tijdens de behandeling duidelijk aangegeven dat heel veel van het gedachtegoed daarin ons aansprak, maar dat wij grote zorgen hadden over de implementatie van die wet. Tot nu toe zijn wij in die zorgen bevestigd.
Ik vervolg mijn betoog. Zoals gezegd komt in allerlei debatten en in de inbreng van lobby's telkenmale naar voren dat men de Wlz als een veiliger haven beschouwt dan de gedecentraliseerde voorzieningen van de Wmo of de Jeugdwet. Dat is lang niet altijd terecht. Premier Rutte heeft er onlangs terecht nog eens op gewezen dat de fictie van "one size fits all" dringend vervangen moet worden door het onderkennen en erkennen van verschillen en door meer persoonsgericht maatwerk. Wetende hoe het spel hier in Den Haag wordt gespeeld, zal het echter spannend worden of wij de komende tijd een premie zullen krijgen die kostendekkend is en tegelijkertijd een acceptabel niveau behoudt en liefst, gezien ook onze wens tot lastenverlichting, zelfs wat lager is dan nu. Gaat het lukken om in 2017 binnen die randvoorwaarde premies en uitgaven in balans te hebben en te houden? Ik zou graag zien dat de staatssecretaris hier in zijn antwoord op ingaat.
In het kader van de beheersing van de uitgaven viel ons ook op dat in de Wlz geen sprake is van een periodieke herbeoordeling. De CDA-fractie vraagt zich af of daarmee toch niet een dynamiek wordt ontkend. Uiteraard zullen de mensen wier zorgbehoefte zwaarder wordt wel om een herindicatie vragen. Er is ook een doelgroep waarvan op voorhand overduidelijk is dat hun zorgvraag nooit minder zal worden of anders kan worden opgelost. In veel andere situaties kunnen zich echter wel degelijk veranderingen voordoen: in de persoonlijke omstandigheden, in de zorgvraag of in de mogelijkheden om aan de zorgvraag tegemoet te komen, bijvoorbeeld via nieuwe behandelmethoden, technologie of medicatie. Ontkennen we deze dynamiek niet te zeer als we herbeoordeling uitsluiten? Ik zou graag zien dat de staatssecretaris daarop nog ingaat en wil graag van hem vernemen welke mogelijkheden hij ziet om met deze dynamiek om te gaan.
Zoals gezegd, staan we met deze wet voor de afronding van een ingrijpende hervorming van de langdurige zorg. Alvorens ons oordeel over deze wet definitief te bepalen, wachten we dan ook de antwoorden van de regering met veel belangstelling af.