Verslag van de vergadering van 8 december 2014 (2014/2015 nr. 11)
Status: gecorrigeerd
Aanvang: 19.31 uur
De heer Flierman i (CDA):
Voorzitter. Wij behandelen vandaag en morgen na elkaar een viertal onderwerpen die het Nederlandse stelsel van gezondheidszorg raken, verpakt in twee wetsvoorstellen. De logica van de verdeling van de onderwerpen over de wetsvoorstellen is ons overigens niet helemaal duidelijk. Fraai is het allemaal zeker niet, maar de gelijktijdige behandeling van beide wetsvoorstellen maakt het iets minder bezwaarlijk. Ons eindoordeel over beide wetsvoorstellen en de daarin opgenomen vier elementen zullen we nadrukkelijk in samenhang vellen.
In essentie is met drie van de vier onderwerpen in de voorliggende wetgeving de verdere uitwerking van het stelsel van gezondheidszorg in ons land aan de orde. De opname van het persoonsgebonden budget (pgb) in de Zorgverzekeringswet is een specifiek onderwerp, dat misschien veel beter in een aparte wet opgenomen had kunnen worden. Dan was het hier mogelijk zelfs allang als hamerstuk afgedaan.
Ik zal namens de CDA fractie in mijn bijdrage eerst een aantal opmerkingen maken over het stelsel, bezien vanuit het perspectief van de patiënt, om wie het allemaal gaat, bezien vanuit het perspectief van de zorgaanbieder en bezien vanuit het perspectief van de verzekeraar, om daarna nog eens naar het stelsel als geheel te kijken. Daarna kom ik nog terug op een aantal specifieke aspecten van met name artikel 13, het schrappen van het "hinderpaalcriterium", volgens ons een beperking van de mogelijkheden tot vrije keuze van de arts. Van de minister mogen we het zo niet noemen, voorzitter, maar voorlopig doe ik dat toch maar wel. "Beperking" is al een stuk genuanceerder dan "afschaffen".
Twee opmerkingen moeten mij vooraf nog van het hart. Als gezegd, fraai is het niet dat vier onderwerpen verpakt zijn in twee wetsvoorstellen. De introductie van het pgb is bij nota van wijziging na een zorgakkoord opgenomen, een truc — de juristen in onze fractie spreken van een boevenstreek — om het wetgevingsgproces te versnellen en advisering door de Raad van State te omzeilen. Misschien hadden we op dit punt ook nog voorlichting moeten vragen. De wijziging van artikel 13 van de Zorgverzekeringswet, het meest in het oog springende en omstreden onderdeel van het pakket, is door de minister in de memorie van toelichting en de memorie van antwoord aanvankelijk afgedaan als een redactionele wijziging. Meerdere fracties in dit huis hebben moeten constateren dat de beantwoording van vragen nogal eens onzorgvuldig of onvolledig was. In termen van een zorgvuldig wetgevingsproces scoort VWS hier, nog los van de inhoudelijke beoordeling, een onvoldoende.
De heer Ganzevoort i (GroenLinks):
Het is een belangrijke kwestie die de heer Flierman aansnijdt, namelijk dat de zorgvuldigheid van het proces buiten kijf moet staan. Toch roept dat bij mij wel een vraag op. In de media hebben wij de heer Flierman de afgelopen week uitgebreid horen zeggen dat de koppeling van deze wetsvoorstellen — zo noemt hij het ook vanavond weer — betekent dat er voor het CDA van koppelverkoop sprake zou zijn. Steun voor het ene voorstel zou afhangen van een bepaalde ingreep in het andere voorstel. Mijn vraag is hoe de heer Flierman die zorgvuldigheid van het wetgevingsproces — los van de vraag hoe wij er inhoudelijk verder over oordelen — en de rol van de Eerste Kamer ziet in het licht van een dergelijke politieke koppelverkoop. Zou hij kunnen toelichten hoe dat werkt?
De heer Flierman (CDA):
In mijn ogen is van een koppelverkoop geen sprake. Wij beoordelen beide wetsvoorstellen op hun inhoudelijke merites. Dat staat even los van de kritiek die ik op het proces heb. Wij constateren dat drie van de vier onderwerpen in samenhang een bepaalde richting in het stelsel duiden. Dat geldt niet alleen voor ons, maar voor meerdere fracties in dit huis. Wij maken de afweging of die richting ons bevalt.
De heer Ganzevoort (GroenLinks):
Die weging kan ik mij heel goed voorstellen. Die maken wij uiteraard ook. Ook de verbindingen zie ik wel. Het is natuurlijk altijd mogelijk dat het helemaal verkeerd is weergegeven in de pers, maar de indruk die de afgelopen week is gewekt door de woorden van de heer Flierman is heel duidelijk dat het CDA alleen steun zal geven aan het ene wetsvoorstel als er in het andere wetsvoorstel iets zal veranderen. Of zie ik dat verkeerd?
De heer Flierman (CDA):
Ik zou zeggen dat wij het debat hier moeten voeren en niet moeten afgaan op wat er wel of niet in de krant staat. Politiek bedrijven betekent natuurlijk altijd dat je je een aantal doelen stelt en afweegt op welk punt de bezwaren het grootst zijn en op welk punt ze iets minder groot zijn. De heer Ganzevoort zal in de loop van het debat horen hoe wij dat in eerste instantie wegen. Na de beantwoording van de regering kijken wij in welke richting onze eindconclusie gaat.
De heer Ganzevoort (GroenLinks):
Natuurlijk voer ik hier het debat met de heer Flierman, maar als hij zich daarbuiten uitlaat over het politieke debat dat hier wordt gevoerd, kunnen wij toch niet om de vraag heen wat dat betekent in het licht van wat hij hier zegt.
De heer Flierman (CDA):
De tweede overweging die ik vooraf wilde maken, is dat wij bij lezing van de stukken de indruk kregen dat de wetgeving is geschreven door ten minste twee afdelingen op het ministerie — laten wij dat de eerste en tweede afdeling van het departement noemen — die er volstrekt verschillende opvattingen op na houden. De eerste afdeling ziet met name de zorgverzekeraars als een soort liefdadige instellingen die geheel belangeloos voor de rechten van hun verzekerden opkomen. De tweede afdeling beschouwt ze als gewone bedrijfseconomisch opererende organisaties waartegen de verzekerde in bescherming moet worden genomen. Bij het bestuderen van de voorliggende voorstellen loop je meermaals tegen het verschil in opvattingen aan.
Dit gezegd zijnde, willen wij de voorgenomen wetgeving eerst bezien vanuit het perspectief van de verzekerde of de patiënt. Principieel is de vraag aan de orde in hoeverre de burger zelf direct zijn zorgaanbieder mag kiezen. Volgens de minister is van een in de wet verankerd grondrecht in dit opzicht geen sprake. Veel mensen ervaren dat overigens anders, getuige de vele en heftige reacties. Opmerkelijk is dat de regering dat recht inmiddels wel in de wet wil vastleggen voor bepaalde zorgverleners in de eerste lijn. De Tweede Kamer heeft dit recht vervolgens bij amendement nog aanmerkelijk uitgebreid. Daarmee is het, grondrecht of niet, in de praktijk wel geworden tot een recht, waarop een paar uitzonderingen worden gemaakt die in onze ogen moeilijk uit te leggen zijn. Je kunt je afvragen wat nog de relevantie is van de resterende beperking: de medisch specialistische zorg, hulpmiddelen en zeker de eerstelijns-ggz. Voor de specialistische zorg kunnen we nog aanvoeren dat de behandeling veelal via grotere teams gaat, en dat er meer naar de kwaliteit van het team en de instelling dan naar de kwaliteit van de individuele specialist zal worden gekeken. Dat je als verzekerde daar in het algemeen de contractering van je verzekeraar volgt, begrijp ik nog wel. Toch kan ik me voor sommige specialismen het belang van die individuele vertrouwensband tussen arts en patiënt ook in deze sector wel heel goed voorstellen. Denk maar eens aan de anderhalvelijnszorg of concreter: de kinderarts. Kan de minister zeggen hoe het nu met hulpmiddelen zit in dat opzicht? Hoe dan ook, zeker voor de ggz, en dan hebben we het over de generalistische basiszorg en de ambulante specialistische zorg, is die individuele vertrouwensrelatie nu juist wel van groot belang. De argumenten die de minister aanreikt om deze sector niet uit te zonderen bij het schrappen van het hinderpaalcriterium, vinden wij bepaald niet steekhoudend. Dat zijn vooral argumenten van praktische en organisatorische aard en verder verwijst zij naar het zorgakkoord. Inmiddels lijkt de sector zelf daar weer fors afstand van te nemen.
De vertrouwensrelatie lijkt ons ook bij uitstek van belang in de relatie tussen cliënten en aanbieders, waarbij bijvoorbeeld ook seksuele geaardheid, religieuze overtuiging of identiteit aan de orde is. Wij vinden het wat dat betreft werkelijk onbegrijpelijk dat de ChristenUnie en de SGP in de Tweede Kamer met dit aspect akkoord zijn gegaan. Het ziet er niet naar uit dat de zorgverzekeraars zich veel zullen aantrekken van de motie van de heer Slob die op dit punt in de Tweede Kamer is aangenomen. Hopelijk komt de ChristenUnie vandaag en morgen op dit punt nog tot andere inzichten.
De heer Kuiper i (ChristenUnie):
Kan de heer Flierman uitleggen wat hij nu bedoelt? Rekening houden met godsdienstige diversiteit is onderdeel geworden van de wet.
De heer Flierman (CDA):
Ja, er is een amendement aangenomen, maar wij hebben begrepen dat zorgverzekeraars daar een heel bijzondere uitleg aan geven. Daarbij is beslist niet duidelijk dat iedere verzekerde, die op grond van zijn overtuiging naar een bepaalde aanbieder wil, daar ook naartoe mag. De verzekeraars zullen in heel algemene zin rekening houden met hun populatie als het gaat om de contractering, maar dat is echt wat anders dan dat je als verzekerde uit orthodox-protestantse kring naar de hulpverlener van je eigen keuze mag als dat om jou moverende redenen aan de orde is.
De heer Kuiper (ChristenUnie):
De heer Flierman stelt dit nu, maar goed, dit is voor mij ook een vraag aan de minister. Ik hoop dat dit debat het ook verder zal ophelderen.
De heer Flierman (CDA):
Dat hoop ik ook.
In de voorliggende wetgeving gaat het vooral om de toegang van de verzekerde of de patiënt tot zorgaanbieders. Als hij kiest voor een restitutiepolis, kan hij zelf kiezen naar wie hij gaat. Als hij echter kiest voor een naturapolis, kan die stap betekenen dat hij zijn kosten niet vergoed krijgt. De verzekerde moet zijn recht op keuze van een arts in dat geval heel indirect veilig stellen, namelijk door te kiezen voor een verzekeraar die de aanbieders van zijn voorkeur heeft gecontracteerd. Bevalt dat niet, dan kun je een keer per jaar naar een ander overstappen. Daarbij moet je een inschatting maken van de zorg die je het komend jaar verwacht nodig te hebben: dat wordt kijken in een glazen bol! Als je afhankelijk bent van meerdere aanbieders die niet door dezelfde verzekeraar zijn gecontracteerd, lijkt zelfs een onoplosbaar dilemma te ontstaan. Dat thema kan zeker ook voor chronisch zieken aan de orde zijn. De Raad van State betwijfelt terecht of dit mechanisme zal werken. Hoe stelt de minister zich dat proces eigenlijk voor? Tussen de sinterklaasgedichten, kerstcadeaus en oliebollen vraagt de Nederlander zich af wat hem volgend jaar gaat mankeren, bestudeert hij websites van verzekeraars, kijkt hij wie er gecontracteerd zijn, en maakt hij zijn keuze. Hoe transparant zal het aanbod zichtbaar zijn op de website van de verzekeraar? Tot nu toe bepalen verzekerden hun keuze en overstap vooral op heel andere gronden. In de eerste plaats is dat de prijs en vervolgens zijn dat cadeautjes et cetera. Slechts een gering percentage kiest op grond van het gecontracteerde aanbod. Hoe gaat dat in de toekomst?
Om het bezwaar van de voorgestelde regeling te mitigeren, is door verschillende partijen gevraagd naar een gemaximeerde bandbreedte tussen een naturapolis en een restitutiepolis. Dat verschil is nu nog niet groot, maar de minister verwacht terecht dat het met deze wet zal toenemen. Een grens wil ze echter niet stellen.
Mevrouw Scholten i (D66):
Ik begrijp uit het betoog van de heer Flierman dat hij heel duidelijk een onderscheid maakt tussen de naturapolis en de restitutiepolis. Uit het verkiezingsprogramma van het CDA begrijp ik dat het CDA daar ook juist voorstander van is. Ik wil graag weten hoe de heer Flierman daar nu tegenaan kijkt.
De heer Flierman (CDA):
Het doet mij genoegen dat mevrouw Scholten ons verkiezingsprogramma heeft bestudeerd; dat is inderdaad lezenswaardig materiaal. Maar als je dat doet, staat daar iets in over contractering door verzekeraars. Ik heb het verkiezingsprogramma meegenomen en een bladzijde verder staat bij het laatste sterretje letterlijk: "De vrije artsenkeuze dient zo veel mogelijk gewaarborgd te worden". Dat betekent dat er een zekere "margin of appreciation", een zekere ruimte voor appreciatie in het verkiezingsprogramma zit. Ik leg het zo uit dat die eerste passage met name ziet op het contracteren van tweedelijns hoogspecialistische zorg en dat de laatste zin vooral ziet op de eerstelijnszorg, inclusief de ggz waarover ik zojuist sprak. Los daarvan wil ik nog wel opmerken — ik weet niet hoe dat bij D66 zit — dat een verkiezingsprogramma bij ons met name de fractie in de Tweede Kamer bindt die op grond van dat programma wordt gekozen. De Eerste Kamer heeft, als chambre de réflexion, een wat lossere band tot dat programma. Het gedachtegoed speelt uiteraard mee in onze afwegingen, maar het is voor mijn fractie niet een wet van Meden en Perzen.
Mevrouw Scholten (D66):
Dat laatste vind ik een buitengewoon interessante opmerking. Ik ben dan ook ontzettend benieuwd hoe de heer Flierman dit standpunt tijdens een CDA-congres aan zijn kiezers kan uitleggen.
De heer Flierman (CDA):
Mevrouw Scholten moet dan maar naar een congres komen als dat aan de orde is. Ze is van harte welkom.
Er is dus voorgesteld om de bandbreedte tussen de naturapolis en de restitutiepolis te mitigeren. Het verschil is nu nog niet zo groot, maar de minister verwacht dat dit groter gaat worden en dat lijkt me terecht. Een deugdelijke argumentatie voor het afwijzen van zo’n grens heb ik nog niet gelezen. Misschien kan de minister die vandaag leveren? De mogelijkheid om vaker dan een keer per jaar over te stappen, wordt ook afgewezen. Op z'n minst zou je je kunnen voorstellen dat de verzekerde bij dezelfde verzekeraar tussentijds kan overstappen naar een restitutiepolis, wat mij betreft voor langere tijd en met een vorm van verrekening van de extra premie, om al te opportunistisch gedrag bij verzekerden te voorkomen. Graag krijgen we hierop ook een reactie van de minister.
Een apart aandachtspunt is nog de verwijzing van de huisarts. Van huisartsen kun je moeilijk verwachten dat zij weten welke specialist de verzekeraar heeft gecontracteerd; dat vinden de huisartsen en dat vindt ook de minister. Zij verwijzen op basis van kwaliteit, aldus de LHV en de minister. De verzekerde moet zich van tevoren oriënteren. Daar komt alweer die glazen bol om de hoek, want als je naar de huisarts gaat, weet je toch niet naar welk specialisme hij gaat verwijzen, laat staan wie hij de beste vindt. Dat betekent dus achteraf checken bij de verzekeraar, en oeps, zo nodig de huisarts bellen voor een andere verwijzing. Zien wij het gebeuren?
Tot zover de positie van de verzekerde. Op de andere aspecten van artikel 13 kom ik later in mijn betoog nog terug, maar het mag duidelijk zijn dat wij vanuit het perspectief van de verzekerde en de patiënt een aantal ernstige bezwaren tegen het wetsontwerp hebben.
Dan kom ik bij de aanbieders. Ik maak daarbij een onderscheid tussen de grotere institutionele spelers en de kleine, vaak ook innovatieve aanbieders. Bij de grote spelers is vooral de vraag aan de orde of men de bedrijfsmatige belangen en de belangen van het waarborgen van kwaliteit in de breedste zin in het zorgaanbod in evenwicht kan houden. De minister lijkt daar niet zo veel zorg over te hebben. In de argumentatie tegen de verticale integratie kom ik die zorg niet tegen. Daar gaat het alleen om de zorg om het evenwicht in de afwegingen bij de verzekeraars, waarover zo meteen meer. Bij participatie door private investeerders is die zorg er wel, maar na het nemen van een eenmalige, maar wel grote horde lijkt het wel los te lopen. Het gaat dan verder vooral om financiële zekerheden. Wij komen daar morgen nog wel op terug.
Kleinere aanbieders voelen zich door de voorliggende voorstellen bedreigd, en terecht. Waarom zou een zorgverzekeraar nog met allerlei kleine partijen contracteren, als hij via een paar grotere contracten een voldoende en voldoende gedifferentieerd aanbod binnen heeft gehaald? Dat kleinere aanbieders, eenpitters, vaak efficiënter en klantvriendelijker werken, speelt geen rol. Ik noem toch maar een voorbeeld. Ik kreeg een brief van een zelfstandig gevestigd psychiater, die naar volle tevredenheid van haar patiënten, maar ook tot tevredenheid van spelers in haar omgeving zoals de gemeente, werkt. Helaas, de verzekeraar had haar al laten weten dat zij volgend jaar geen contract meer krijgt, want er was al genoeg zorg gecontracteerd. Dat soort effecten lijkt ons uiterst ongewenst. Ook nieuwe toetreders wordt het zo wel heel moeilijk gemaakt. Zij lopen tegen een machtsblok aan en hebben eigenlijk maar weinig kans zich te bewijzen, alleen bij mensen met een restitutiepolis of mensen die alles zelf willen betalen. Gelet op het belang van innovatie, klantvriendelijkheid, ruimte voor nieuwe initiatieven en van het bevorderen van ondernemerschap vinden wij dat een ongelukkige situatie.
De minister merkt in een reactie op vragen van ons hierover op dat het in ieder geval in dit kader goed is dat verticale integratie verboden is, want dat zou het de kleine spelers nog moeilijker maken. Maar sommige kleine spelers zijn ook innovatieve spelers en dan mag die verticale integratie onder voorwaarden nu juist weer wel. Ik zou graag nog een reactie van de minister krijgen om te horen hoe zij de positie van de kleinere, innovatieve, efficiënte en klantvriendelijke aanbieders ziet. Welke mogelijkheden zijn er om hun positie te ondersteunen? De beperkingen die aan de mogelijkheden voor deze spelers worden opgelegd, vinden wij een tweede ernstig bezwaar van dit wetsontwerp.
Ik kom bij de verzekeraars. In wezen zijn zij de bundeling van de belangen van verzekerden tegenover de aanbieders, een intermediair. Zoals gezegd, als het gaat om het inkopen van zorg ten behoeve van de patiënt ziet de minister dat ook zo. Sterker nog, zij ziet hen als welhaast liefdadige organisaties, die alleen het belang van hun verzekerden op het oog hebben of dienen te hebben; voor haar een reden temeer om het hinderpaalcriterium te schrappen. In hoeverre wordt er eigenlijk inmiddels op basis van kwaliteit in plaats van prijs ingekocht? Bij de verdediging van haar keuzes ten aanzien van artikel 13 hamert de minister op het belang van inkopen op kwaliteit, maar bij de toelichting op het verbod op verticale integratie lezen wij dat daar nog niet veel van terecht komt. Hier zijn beide meergenoemde afdelingen van het ministerie duidelijk met elkaar in tegenspraak. Dat het inkoopbeleid ook op andere motieven — schadelast, efficiency van de eigen organisatie, targets van de moedermaatschappij et cetera — wordt bepaald, lijkt door de minister ontkend te worden. Dat lijkt ons toch naïef. Zou de minister ook zelf nog eens willen uitleggen hoe zij in dit opzicht de positie van de verzekeraar ziet?
Intussen lezen wij dat de NZa wakker lijkt te worden en kritischer naar het doen en laten van de verzekeraars gaat kijken. Nog opmerkelijker is dat de verzekeraars zelf bij monde van hun voorman, André Rouvoet, erkennen dat er nog wel het een en ander te verbeteren valt. Ook de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) heeft op dit punt interessante opmerkingen gemaakt. Wat dat betreft, zal op de eerste afdeling ten departemente het wereldbeeld wel in elkaar storten.
De heer De Lange i (OSF):
Collega Flierman spreekt over de zorgverzekeraar en over het inkopen op kwaliteit. Dan rijst de heel principiële vraag in hoeverre de zorgverzekeraar geëquipeerd is om te selecteren op kwaliteit en als hij dat al is, in hoeverre het principieel een goede bedoeling is dat de zorgverzekeraar op kwaliteit selecteert. Zijn er niet heel andere instanties die in een veel betere positie zijn om op kwaliteit te selecteren?
De heer Flierman (CDA):
Dat is precies een van de dingen waar ik de minister naar vraag, als het gaat om de stand van zaken met het inkopen op kwaliteit. Wij hebben hier aan het begin van dit jaar een kwaliteitsinstituut voor de zorg in het leven geroepen, dat uiteindelijk zicht moet bieden op die kwaliteit. Wij hebben daarbij ook geconstateerd dat er nog een behoorlijke weg te gaan is voordat het zover is. Wij zijn net als de heer De Lange, zo proef ik, tamelijk sceptisch, als het erom gaat of er nu al op kwaliteit kan worden ingekocht, laat staan dat de zorgverzekeraars dat doen.
De heer De Lange (OSF):
Is de heer Flierman van mening dat het inkopen op kwaliteit in de afgelopen periode overtuigend gebeurd is?
De heer Flierman (CDA):
Ik denk dat er stappen gezet zijn, maar wij zijn er nog lang niet. Nogmaals, ik ben heel benieuwd wat de minister daarover morgen gaat zeggen.
Nu wij het toch hebben over inkopen, kun je je ook nog afvragen of verzekeraars niet op basis van andere titels dan pure verrichtingen zouden moeten inkopen, bijvoorbeeld door samenwerking in de eerste lijn te belonen en meerjarige contracten aan te gaan. En hoe transparant is eigenlijk de kostenstructuur achter de diverse polissen? Ook daar werden de afgelopen dagen door de RVZ en de voorzitter van de vereniging van verzekeraars al opmerkingen over gemaakt. Draagt de opbrengst uit de ene polisvorm niet bij aan verliezen op andere, heel goedkope polissen en is dat acceptabel? Was dat de bedoeling? Zou de minister daar nog wat over willen zeggen?
Wat de verticale integratie betreft, blijft de noodzaak van wetgeving omstreden. De Raad van State was terecht uitermate kritisch op dit punt. Het vertrouwen van de minister in de organisatie van de verzekeraar is hier een stuk minder. Kennelijk heeft de tweede afdeling ten departemente inmiddels de pen overgenomen. Het is evident dat wij geen massieve monopolies in bepaalde regio's willen, maar daar kan de ACM op toezien. Wij vermogen nog steeds niet in te zien wat erop tegen is, als een verzekeraar langdurig investeert in bijvoorbeeld innovatieve eerstelijnscentra, zolang maar duidelijk is dat hij dat doet en dat zijn verzekerden alternatieve keuzes hebben. Om zo'n centrum van de grond te krijgen kan ontheffing van het verbod op verticale integratie worden verkregen, maar een duurzame betrokkenheid zit er niet in. Jammer. De uitleg tot nu toe dat dit niet past in het stelsel, hebben wij nog niet begrepen. Waarom is dat eigenlijk niet het geval?
In het stelsel is sprake van een driehoeksrelatie tussen verzekerden, verzekeraars en aanbieders. Is er nu evenwicht in die relaties en, zo ja, wordt dat evenwicht met de voorliggende wetgeving verbeterd? Wij betwijfelen dat in hoge mate. Ook de Raad van State is er niet zeker van, getuige de herhaalde opmerkingen in zijn voorlichting dat het stelsel alleen kan werken zoals beoogd als aan alle randvoorwaarden is voldaan. Is dat nu het geval? Zo duidelijk is dat nog niet. Gevraagd naar een evaluatie van het stelsel verwijst de regering naar een recente studie van het RIVM, maar wij zouden graag ook een politiek-bestuurlijke visie van de minister op het functioneren van het stelsel hebben en daar dan eens in een beleidsdebat met de regering over spreken.
Als wij een voorlopige conclusie trekken, dan wordt de verzekerde in onze ogen te zeer afhankelijk van de verzekeraar: waar de minister hem juist mondig wil maken en zaken meer vraaggestuurd wil regelen, wordt hem met deze wet ruimte daartoe ontnomen. Hij zal, als hij voor de naturapolis kiest, zijn voorkeur immers slechts indirect, via de keuze van de verzekeraar tot gelding kunnen brengen. De verhouding tussen verzekeraars en aanbieders is al evenmin evenwichtig. In sommige delen van het land klagen de verzekeraars over een te sterke positie van enkele grote aanbieders, op andere plaatsen zie je dat de verzekeraar via contractering een enorm sturende invloed heeft. De omvang van die invloed vinden wij zorgwekkend. Wellicht is de tweede afdeling van het ministerie dat nog wel met ons eens ook. Men heeft verticale integratie niet nodig om heel veel invloed te hebben. Zoals gezegd, de NZA lijkt zich daar ook meer van bewust te zijn en eerder signaleerde AEF dat ook al in een rapport. Interessant vinden wij dan wel weer dat mensen nu daadwerkelijk weglopen of de verzekeraar onder druk zetten, als er geen of geen goed contract tot stand komt of als het niet opschiet. In dat opzicht werkt het systeem, dat moet ik zeggen, maar of al die onrust nu de bedoeling was? En zo onschuldig en onbaatzuchtig is de verzekeraar ter plekke dan in ieder geval niet. Al met al voldoende reden om het stelsel hier zorgvuldig te bespreken. Ik overweeg op dat punt in tweede termijn een motie in te dienen.
Een aandachtspunt daarbij is nog dat de invloed van de verzekerde bij de verzekeraar relatief gering is. De verzekeraar moet wel iets in de statuten regelen, maar dat is vormvrij. Gelet op zijn positie lijkt ons een stevigere vorm van controle wel gewenst. Met de voeten stemmen, overstappen naar een andere verzekeraar, lijkt soms effectief, maar een directere en eenvoudigere vorm van sturing lijkt te prefereren. Hoe ziet de minister dat? Er worden studies en rapporten aangekondigd, maar ik zou hierop graag een inhoudelijke reactie hebben.
Bij het verbod op verticale integratie is het nog opmerkelijk dat de nu bekende gevallen mogen blijven bestaan en dat daarbij ook geen problemen aan de orde zijn. Wat dat betreft, is het verbod het aanpakken van een niet bestaand probleem. Had dat nu de hoogste prioriteit bij de minister?
Ik kom in de richting van de afronding van mijn betoog, maar we hebben nog wel een paar vragen over artikel 13 en het schrappen van het hinderpaalcriterium.
Hoeveel denkt de minister aan kosten te besparen of te vermijden met de nog resterende beperking, de ggz en de medisch-specialistische zorg? Uit de schriftelijke voorbereiding valt geen eenduidige conclusie te trekken. Je hoort een bedrag van 1 miljard, maar dan hebben we het over de impact van het totaal van de zorgakkoorden. Die gaan over veel meer dan de bepaling waarover we vandaag spreken. We zouden graag een wat nauwkeuriger bedrag horen. Als we iets specifieker de situatie bezien, zou ik de minister graag nog de volgende redenering willen voorhouden. Bij klinische zorg, bij voorbeeld als een opname aan de orde is die meer of minder complex is, gaat het al gauw om forse bedragen. Als de patiënt daarvan, conform de huidige praktijk, 20% zelf moet betalen, praat je al gauw over honderden euro’s of meer. Hoe vaak maakt men nu gebruik van dit soort niet-gecontracteerde zorg? Welk bedrag is daar mee gemoeid? Naar verluidt wordt die 20% niet altijd gedeclareerd door het ziekenhuis, maar dat lijkt me geen goed argument voor de voorgestelde wetswijziging. Als een ziekenhuis nalaat te declareren, zit die ruimte kennelijk nog in zijn begroting. Daarbij moeten we ook nog bedenken dat niet-gecontracteerde zorg op dit moment nog altijd 20% goedkoper wordt geleverd dan wel-gecontracteerde zorg, en dat er in beginsel via de eigen bijdrage ook nog eens een extra prikkel op volumebeperking inzit. Zo bezien is het handhaven van de huidige praktijk misschien helemaal niet zo onaantrekkelijk.
Bij de kleinschaliger ggz kunnen we eenzelfde lijn van denken opzetten: de verzekerde die hier voor niet-gecontracteerde zorg kiest, moet ook nu een eigen bijdrage betalen; dat is dus ook een prikkel tot volumebeperking. Hier gaat het echter om 20% van een veel geringer bedrag en kom je met €50 of €100 al een heel eind. Dat is voor veel mensen ook nog een heel bedrag, maar toch, als je per se een bepaalde hulpverlener wilt, is het te overzien.
Wij willen dan ook graag dat de minister zowel voor de klinische, als de ggz-zorg op deze redenering ingaat, want zo bezien valt het met de nadelen van artikel 13 in de huidige vorm nog wel mee. Sterker nog, je kunt betogen dat de huidige tekst een grotere incentive tot volumebeheersing van de zijde van de verzekerde betekent dan de voorgestelde wijziging. Wat ons betreft blijft het artikel gewoon in de huidige vorm gehandhaafd.
Tot slot nog een paar opmerkingen over de Europeesrechtelijke kant van de zaak. Mijn fractie behoudt grote twijfels over het standpunt van de minister op dat punt. Met name als het gaat om planbare zorg bij een buitenlandse aanbieder, is het de vraag of de verzekeraar vergoeding kan weigeren, ook al heeft hij geen contract met die aanbieder. Je kunt goed beargumenteren dat in zo'n geval ten minste het bedrag dat aan een Nederlandse wel-gecontracteerde aanbieder zou zijn vergoed, moet worden uitbetaald. Zelfs de minister is op dit punt niet erg zeker van haar zaak en ook de Raad van State maakt hier een extra voorbehoud. Zeker voor de bewoners van de grensstreken, van Zeeuws-Vlaanderen via Zuid-Limburg tot Oost-Groningen, is duidelijkheid op dit punt wel van groot belang. Zij kunnen nu in veel gevallen een beroep doen op zorg bij buitenlandse aanbieders, en de ervaringen met hen zijn veelal positief. De zorg is snel beschikbaar en kwalitatief goed.
Zoals u hebt begrepen, staat de CDA fractie uiterst kritisch tegenover de Wet verbod verticale integratie. Even afgezien van de kwestie van het pgb, dat beter in een aparte wet had kunnen worden geregeld, gaat de regering iets verbieden wat geen probleem is en ruimte beperken waar aan die ruimte wel grote behoefte aan is. De noodzaak van deze wet is niet overtuigend aangetoond, wat ons betreft. Eerder heb ik gezegd dat wij de wetgeving procedureel niet zorgvuldig vinden, maar ook inhoudelijk hebben wij dus grote bezwaren. In dit licht wachten wij de reactie van de regering met spanning af.