Verslag van de vergadering van 9 december 2014 (2014/2015 nr. 12)
Status: gecorrigeerd
Aanvang: 9.04 uur
De heer Flierman i (CDA):
Voorzitter. Vandaag hebben wij deel 2 in een reeks debatten over de ontwikkelingen in het stelsel van de gezondheidszorg. Wij hebben het vandaag in de eerste plaats over het wetsvoorstel dat de investeringsmogelijkheden in de medisch-specialistische zorg beoogt te verruimen. Bij de behandeling van het vorige wetsvoorstel gisteravond heb ik namens de CDA-fractie een paar opmerkingen gemaakt over het wetgevingsproces. Die zal ik niet herhalen, hoewel sommige ook op dit voorstel van toepassing zijn. Bij het wetsvoorstel verticale integratie heb ik benadrukt dat de CDA-fractie haar oordeel over beide voorliggende wetten en zeker over de onderdelen die de verdere ontwikkeling van het stelsel betreffen, in samenhang zal bepalen.
Met het nu aan de orde zijnde wetsvoorstel beoogt de regering de aanbieders van medisch-specialistische zorg — ziekenhuizen dus — meer mogelijkheden te bieden om eigen vermogen aan te trekken. De regering hoopt dat het daarmee ook gemakkelijker wordt om vreemd vermogen aan te trekken.
De heer Postema i (PvdA):
Voorzitter. Laat ik hem er direct maar inschieten. De heer Flierman zegt de wetsvoorstellen die gisteravond en vandaag in deze Kamer worden besproken in samenhang te willen behandelen. Dat is natuurlijk zijn goed recht, maar zegt hij daarmee feitelijk ook dat zijn standpunt over het ene wetsvoorstel onlosmakelijk samenhangt met het andere, zodat een ja voor het ene wetsvoorstel ook een ja voor het andere is en een nee voor het ene ook een nee voor het andere?
De heer Flierman (CDA):
Ik heb gezegd dat wij de zaak in samenhang behandelen en dat ook onze afweging en ons uiteindelijke oordeel in samenhang tot stand komen. Of dat twee keer ja, twee keer nee of iets anders is, hangt heel erg af van de antwoorden van de minister. Daar wil ik niet op vooruitlopen.
De heer Postema (PvdA):
Sluit de heer Flierman dan niet uit dat het een ja-nee, een nee-ja of een ja-ja is?
De heer Flierman (CDA):
In dit huis bepaalt de fractie haar definitieve oordeel aan het einde van het debat. Zo ver is het nog niet.
De heer Postema (PvdA):
Het enige wat ik vraag of de heer Flierman iets uitsluit of niet.
De heer Flierman (CDA):
Ik heb niets uitgesloten.
De heer Postema (PvdA):
Waarvoor dank!
De heer Flierman (CDA):
Zoals gezegd, hoopt de regering de aanbieders van medisch-specialistische zorg meer mogelijkheden te bieden om eigen vermogen aan te trekken. Daarmee wordt het ook gemakkelijker om vreemd vermogen aan te trekken. Dat laatste is de afgelopen jaren steeds lastiger worden, mede gezien de strenge eisen die banken op grond van Europese regels stellen. Ziekenhuizen waarin private investeerders een doorslaggevende zeggenschap hebben, zullen naar de verwachting van de regering efficiënter en innovatiever werken en dat geeft andere aanbieders een stimulans om zich ook te verbeteren.
Op zichzelf kan de CDA-fractie in algemene zin een aantal argumenten van de regering wel volgen. Een goed geregelde invloed vanuit de private sector op aanbieders in het publieke domein kan inderdaad leiden tot efficiencyvoordelen en kwaliteitswinst bij aanbieders die in private handen komen. Daarvan kan ook weer een positieve prikkel naar de andere publieke aanbieders uitgaan. We kennen allemaal verschillende voorbeelden in binnen- en buitenland. Een andere verhouding tussen eigen en vreemd vermogen kan aantrekkelijk zijn. Dat maakt instellingen flexibeler en weerbaarder. Wij vragen ons echter wel af of dit wetsvoorstel voor deze sector op het goede moment komt. Er is veel aan de hand in de curatieve zorg. Ik denk dan aan de steeds grotere invloed van verzekeraars op de inkoop van zorg waarmee ze ook een enorme invloed op de bedrijfsresultaten van instellingen hebben. We hebben daar gisteravond al het nodige over gezegd.
De heer Postema (PvdA):
Het CDA maakt wel weer een heel bijzondere beweging vandaag. Daar waar we al eerder op het zorgdossier hebben moeten constateren dat er een grote mate van overeenstemming is tussen eerder ingenomen standpunten van de CDA-fractie en het regeringsbeleid, merk ik nu dat senator Flierman daar bij aanvang van het debat over het vergroten van de investeringsmogelijkheden in de medisch-specialistische zorg weer veel van wenst terug te nemen. Waar staat het CDA nu eigenlijk?
De heer Flierman (CDA):
Misschien is het dan het beste dat de heer Postema mijn verdere betoog afwacht.
De heer Postema (PvdA):
Dat doe ik natuurlijk graag, maar misschien wil de heer Flierman dan het volgende meenemen. Het is iets wat hij zelf eerder heeft betoogd en wel in Zorgvisie op 26 juni van dit jaar: "Het CDA is tegen kapitalistische durfinvesteerders die voor kortermijnwinsten gaan, maar als grote institutionele beleggers, zoals PGGM, investeren in de zorg, dan moeten ze een rendement op geïnvesteerd vermogen kunnen krijgen. Daar is niets mis mee. Als ziekenhuizen geld lenen van banken, betalen ze daar ook een vergoeding voor in de vorm van rente." Ik mag er toch van uitgaan dat de heer Flierman dat soort belangrijke uitspraken voor het Nederlandse publiek centraal stelt in wat hij vandaag naar voren brengt?
De heer Flierman (CDA):
Ik ben mijn betoog ook begonnen met te zeggen dat wij ons in algemene zin wel iets kunnen voorstellen bij het beschikbaar maken van privaat vermogen, ook voor aanbieders in de publieke sector. Ik duidde daar ook op in de uitspraak die de heer Postema aanhaalt. Dat was echter op een moment dat dit wetsvoorstel nog niet eens door de Tweede Kamer was afgehandeld, laat staan dat het hier ter tafel lag. Vandaag hebben wij het niet over een algemen principe waar wij ons iets bij kunnen voorstellen, maar over de concrete uitwerking in dit wetsvoorstel. Daar hebben wij een aantal forse vragen bij.
De voorzitter:
Mijnheer Postema, tot slot.
De heer Postema (PvdA):
Tot slot merk ik toch op dat de heer Flierman blijkbaar wel die behoefte had, in de wetenschap dat deze wet eraan kwam en toen hij ook al op de hoogte was van talloze ingrediënten van het voorstel. Ik mag veronderstellen dat hij bekend is met het regeerakkoord en met eerdere standpunten van het CDA over dit type vraagstukken. Ik mag er toch van uitgaan dat hij na zo'n publieke uitspraak — het is niet iets zomaar in de wandelgangen — vandaag niet opeens een heel andere richting kiest?
De heer Flierman (CDA):
Dat is een stellingname en ik geloof niet dat die verdere beantwoording behoeft. Nogmaals, in algemene zin kunnen wij ons iets voorstellen bij het beschikbaar stellen van privaat vermogen, ook voor aanbieders in de publieke sector. Op dit moment kijken wij naar dit wetsvoorstel en daarover zijn toch nog een aantal kritische vragen te stellen.
Wij vragen ons dus af of dit wetsvoorstel op dit moment en voor deze sector op het goede moment komt.
Over de invloed van verzekeraars hebben wij het al gehad. We stellen daarbij ook vast dat die verzekeraars op dit moment nog maar mondjesmaat in staat blijken te zijn om echt op kwaliteit in te kopen. Ook dat hebben wij gisteravond gehoord en in de schriftelijke voorbereiding door de minister bevestigd gekregen. Tot op heden vertonen die verzekeraars ook nog maar heel weinig bereidheid om meerjarige afspraken te maken.
In de tweede plaats komen er veranderingen in de positie van de medisch specialisten per 1 januari aanstaande, zijn er bewegingen rond concentratie en samenwerking en is er discussie over de beschikbaarheid van voorzieningen in de perifere regio's. Dat zijn allemaal zaken die onhelder zijn. En wat te denken van het gegeven dat op dit moment — as we speak — nog geen enkel ziekenhuis een goedkeurende verklaring voor de jaarrekening 2013 heeft, omdat ons systeem zo ingewikkeld gemaakt is? Ik noem maar eens een paar omstandigheden. Is dit dan het moment waarop je als private investeerder instapt? Dat vragen wij ons ernstig af.
In de memorie van antwoord aan de Tweede Kamer van maart 2013 benoemde de regering een aantal factoren die investeerders mogelijkerwijze zouden kunnen beletten om te participeren. Het schokkende aan dat lijstje vonden wij dat het allemaal zaken van rijksbeleid zijn. Het is dezelfde minister, dezelfde regering, die investeerders enerzijds hoopt te verleiden om te participeren in aanbieders van medisch-specialistische zorg, maar die het hen anderzijds via allerlei regels en maatregelen zeer onaantrekkelijk maakt. Het is er sinds 2013 bepaald niet beter op geworden. Zou de minister nog eens willen duiden of dit nu voor investeerders het juiste moment is om in te stappen? Zouden we ons niet eerst moeten inspannen om een aantal van de zojuist genoemde problemen op te lossen? In antwoord op onze schriftelijke vragen stelde de minister dat het wetsvoorstel wat haar betreft eigenlijk beter al eerder ter tafel had kunnen komen. Dat vond ik een opmerkelijke uitspraak voor een bewindspersoon die inmiddels vier jaar aan het roer van het ministerie staat. Als de minister dat echt meent, waarom heeft ze dan niet meer haast gemaakt?
De volgende vraag die ons bezighoudt, is of de introductie van private investeerders niet een volumeprikkel betekent. Er is de afgelopen jaren met man en macht en met het nodige succes aan gewerkt om de volumegroei te beheersen. Inkoop door verzekeraars en het macrobeheersinstrumentarium zijn belangrijke factoren om greep op de volumeontwikkeling te krijgen, maar private partijen streven naar omzetvergroting. We hebben dat al eerder ook in de gezondheidszorg gezien, bijvoorbeeld bij de medisch specialisten. Elders is dat niet anders. De CDA-fractie vreest dat dit effect opnieuw gaat optreden. Welke garanties zijn er dat de introductie van private partijen in ons stelsel niet tot ongewenste volumegroei zal leiden? Kan de minister daarop ingaan?
Het streven naar omzetgroei brengt ook andere risico's met zich mee. Er zouden bijvoorbeeld concessies aan de kwaliteit gedaan kunnen worden. Ook zou een vorm van selectie op min of meer complexe dossiers kunnen plaatsvinden en er zou een verstoring in het hele aanbod aan voorzieningen in de regio kunnen optreden. Wij betwijfelen of de maatregelen die nu in de wet zijn voorzien, voldoende waarborg tegen die risico's vormen. De vraag is bijvoorbeeld of de toezichthouder, de NZa, daarvoor niet te veel op afstand staat. We horen graag een reactie van de minister.
Naar verwachting komt slechts in een beperkt aantal gevallen een private investeerder aan boord. De minister schat in dat dit bij hooguit 25% van de aanbieders zal gebeuren, misschien minder, zeker gezien de belemmerende factoren die ik al noemde. Er is in wezen slechts sprake van een partiële, beperkte introductie van private spelers. Private en publieke aanbieders worden dus elkaars concurrenten. Is er nog sprake van een level playing field? De minister van Economische Zaken heeft met de Wet markt en overheid geprobeerd om de verhouding tussen private en publieke aanbieders op eenzelfde gebied enigszins te reguleren. Gaat die wet straks ook in deze sector gelden?
De minister verwacht dat de spanning tussen private en publieke aanbieders vooral tot positieve prikkels in de richting van het publieke deel leidt. Die spanning kan echter ook tot allerlei ongewenste effecten leiden. Ik denk daarbij aan moeizame samenwerking, verstoringen van het totale evenwicht in aanbod op regionale schaal en buitensporige reclame. Dit laatste is gisteren ook al genoemd. In andere sectoren waar private en publieke partijen naast elkaar opereren, zie je dat ook gebeuren. We vragen ons af wie dit soort effecten gaat voorkomen. Kan de minister op de spanning tussen private en publieke partijen ingaan?
De heer Postema (PvdA):
Ik zou graag van de heer Flierman willen weten welke van deze argumenten niet tot zijn beschikking stonden toen hij in juni 2014, vijf maanden geleden, zulke stellige uitspraken deed ten faveure van de strekking van het voorliggende wetsvoorstel.
De heer Flierman (CDA):
Een aantal argumenten was toen ook al bekend, maar de uitwerking in de wet zoals die nu voorligt, hadden wij toen nog niet op tafel. Bij de bestudering van het wetsvoorstel is het onze taak om kritische vragen te stellen. Ik begrijp niet wat daar mis mee is.
De heer Postema (PvdA):
Er is uiteraard niets tegen het stellen van kritische vragen; daar zijn wij voor. Ik vind het echter merkwaardig dat de heer Flierman zo buitengewoon inconsistent is. Voor de bühne roept hij iets, maar in dit huis wordt hij waarschijnlijk teruggefloten en slaat hij een heel andere weg in. Het is niet de eerste keer dat dit gebeurt met het zorgdossier. Bij een debat met staatssecretaris Van Rijn eerder dit jaar, moest er letterlijk uit het CDA-verkiezingsprogramma worden geciteerd om de heer Flierman ervan te overtuigen waar het CDA stond. Welke nieuwe zaken hebben zich na juni 2014 voorgedaan die rechtvaardigen dat hij zo van standpunt is gewisseld?
De heer Flierman (CDA):
Ik weet niet of wij zo van standpunt zijn gewisseld. Dat stelt de heer Postema, maar ik heb in juni in heel algemene zin iets gezegd. We praten nu over een concreet wetsvoorstel, dat we bezien in samenhang met een paar andere plannen. In dat kader stellen we kritische vragen over deze wet.
Ik ga terug naar de financieringsproblematiek. Het is een van de twee gronden voor de introductie van de mogelijkheid voor winstuitkering. Deelneming van private investeerders leidt tot meer eigen vermogen en dat beïnvloedt de solvabiliteit gunstig. Dat zal echter alleen aan de orde zijn bij de instellingen die in private handen komen. Financiering van aanbieders die een publiek karakter behouden, wordt daarmee niet gemakkelijker. Hoe kunnen we ervoor zorgen dat zij ook hun solvabiliteitspositie kunnen versterken en daarmee minder afhankelijk worden van de bereidheid van banken om hen te financieren? Ook daar is het vraagstuk van het level playing field aan de orde. In hoeverre lossen we met dit wetsontwerp voor het gehele land een probleem op? Zou de minister daar nog eens op willen ingaan?
Het beschikbaar stellen van eigen vermogen en het uitkeren van winst of rendement op dat vermogen moet natuurlijk met waarborgen omkleed zijn om te voorkomen dat de kwaliteit van de zorg verslechtert, of dat onjuiste afwegingen worden gemaakt. Het is ook nodig om te voorkomen dat het ziekenhuis wordt leeggeplukt of dat activa die met collectieve middelen zijn opgebouwd, zoals gebouwen, op onjuiste wijze in private handen komen. Die waarborgen zijn er. Ze zijn opgenomen in het oorspronkelijke voorstel en op een aantal punten uitgebreid door de Tweede Kamer. Toch hebben we nog wat vragen. De minister wijst de gedachte af dat openbaar wordt wie vermogen aan een ziekenhuis beschikbaar stelt. Dat lijkt onze fractie juist wel van belang om gevoel te hebben bij de partij achter de beschikbaarstelling en om haar intenties te kennen. Is het daadwerkelijk een partij die duurzame betrokkenheid en rendement op lange termijn nastreeft?
Voor het toezicht op de kwaliteit is er het reguliere instrumentarium, dat vooral repressief van aard is. Daarnaast is voorzien in een eenmalige toets door de IGZ, voordat de eerste keer winst kan worden uitgekeerd. Het lijkt erop dat na het nemen van deze eenmalige horde, drie jaar nadat de eerste investeerder betrokken is, vooral sprake is van financieel toezicht. Het uitkeren van winst mag dan alleen als de financiële positie op orde is en de instelling niet onder verscherpt toezicht staat. Wij vragen ons af of je niet zou moeten streven naar een cyclisch en proactief systeem van kwaliteitszorg, dat overigens net zo goed voor ziekenhuizen in publieke handen kan gelden. Als je allerlei specifieke kwaliteitstoetsen van oudervriendelijkheid tot kindvriendelijkheid in zo'n systeem kunt meenemen, zou dat zeer efficiënt kunnen zijn. Er zijn al vormen van dergelijke kwaliteitszorgsystemen, maar de minister wijst er in de schriftelijke voorbereiding op dat dergelijke kwaliteitszorg geen formele status en gevolgen heeft. Formeel is het misschien niet, maar materieel leidt een accreditatieproces, waarin blijkt dat het veiligheidssysteem in het ziekenhuis niet op orde is, onmiddellijk tot verscherpt toezicht van de IGZ en een korting op de vergoeding van de verzekeraars. Gevolgen zijn er dus wel degelijk. Wij blijven ons afvragen of een cyclische, integrale beoordeling van alle instellingen moet worden overwogen. Daarnaast hou je dan risicogericht, repressief toezicht van de IGZ.
Tot slot van mijn inbreng sta ik even stil bij de gevolgen die de introductie van private investeerders voor de arbeidsvoorwaarden in de zorg kan hebben. In de schriftelijke voorbereiding hebben we een aantal vragen over de Wet normering topinkomens gesteld, maar echt gelukkig werden we niet van de antwoorden. Eén opmerking wil ik er nog over maken. De minister merkt op dat zij er geen probleem mee heeft als een investeerder rendement op zijn investering ontvangt, mits hij aan alle voorwaarden voldoet en de prestaties die met de zorgverzekeraar zijn afgesproken conform prijs en kwaliteit heeft geleverd. Het maakt haar niet uit dat dit rendement uiteindelijk betaald is met geld dat via premies, collectieve middelen, is opgebracht. De hoogte van de beloning acht zij niet van belang, als maar aan de prestaties is voldaan. Dat begrijp ik. Ik begrijp echter niet waarom het management, dat eindverantwoordelijk is voor een positief resultaat, wel wordt gemaximeerd in zijn beloning. Kan de minister dat uitleggen? Ik hoop dat ze dat niet doet door naar de WNT te verwijzen, maar door met inhoudelijke argumenten te komen.
Stel dat er voor aanbieders in private handen een aparte cao tot stand komt, die geldt voor iedereen: van portier, via de verpleegkundige tot de specialist in loondienst. Deze cao zou meer gerelateerd zijn aan de private markt van hoogwaardige dienstverlening. Dat zou ook weer zo'n verstorend effect kunnen geven, waar ik al eerder op duidde. Hoe ziet de minister dat? Gaan we voor de top toch het framework van de beloningsstructuur in de publieke sector toepassen? Daarmee ontneem je het systeem meteen weer een belangrijke prikkel en ontken je de marktwerking. Ik ga dan nog voorbij aan de vraag of de overheid überhaupt nog mag ingrijpen in zo'n cao. Wij blijven dit een onbegrijpelijke kronkel in het voorstel vinden.
Dit alles overziende, vragen wij ons ernstig af of de tijd al rijp is voor dit voorstel en of het wetsontwerp in deze vorm voldoende doordacht is. We wachten de reactie van de minister met belangstelling af.
De heer Kuiper i (ChristenUnie):
Zou ik de heer Flierman nog een vraag mogen stellen? Ik begrijp dat het bezwaar tegen de wet vooral pragmatisch van aard is en niet principieel. We voeren deze dagen het debat over de marktordening. De twee wetten samen gaan natuurlijk over het stelsel als geheel. Begrijp ik het goed dat er volgens het CDA een plek is aan de kant van de aanbiedersmarkt voor private investeerders met een eigen winstoogmerk? Klopt het dat het CDA het heel goed denkbaar acht dat dit een onderdeel van het stelsel wordt?
De heer Flierman (CDA):
In het stelsel zoals het nu in ontwikkeling is, speelt marktwerking een belangrijke rol. Het stelsel is mede door CDA-bewindslieden vormgegeven. In beide Kamers is het voorstel door CDA-leden gesteund. Van die ontwikkeling distantiëren wij ons zeker niet. Daarnaast zie je nu ook al private aanbieders in het stelsel, zoals klinieken waar niet-verzekerde zorg wordt geboden, en grote apothekers- en tandartsenketens. Kortom, op allerlei plekken zie je al private aanbieders. Het is voor ons dus de vraag of je op dit moment een volgende stap moet zetten in deze richting. Daar hebben wij de nodige vragen bij.
De heer Kuiper (ChristenUnie):
Mijn vraag was of de heer Flierman het principieel denkbaar acht dat private investeerders op deze manier een plek hebben in de publieke gezondheidszorg. Dat is de kern van mijn vraag. Natuurlijk weet ik dat we marktelementen hanteren, maar de vraag is welke marktelementen we willen. En wil de heer Flierman deze op publieke voorzieningen met deze prikkel?
De heer Flierman (CDA):
Als de heer Kuiper mij vraagt of ik het ten principale denkbaar acht dat private investeerders actief zijn in de zorgmarkt, is mijn antwoord daarop dat wij dat inderdaad ten principale denkbaar achten. Dat is nu ook al het geval. Als de heer Kuipers vervolgens vraagt of ik vind dat het op dit moment voor deze sector in deze vorm moet, is mijn antwoord daarop dat wij het antwoord van de minister afwachten, want juist hierover hebben wij nog een aantal kritische vragen.
Voorzitter: Linthorst
De voorzitter:
Tot slot.
De heer Kuiper (ChristenUnie):
Dat is niet helemaal een antwoord op mijn vraag. Ik wilde weten of de heer Flierman dit principieel ook vindt, maar hij geeft als antwoord: in deze vorm en op dit moment even niet. Maar goed, wij wachten het verdere debat af.
De heer Flierman (CDA):
Ik heb in de eerste helft van mijn antwoord gezegd dat wij ten principale betrokkenheid van private investeerders in de zorg denkbaar achten. Dat is nu ook al het geval.
De heer Kuiper (ChristenUnie):
Ja, maar het ging om deze vorm en het antwoord is dus ja.