Verslag van de vergadering van 22 december 2015 (2015/2016 nr. 15)
Status: gerectificeerd
Aanvang: 12.35 uur
De heer Don i (SP):
Voorzitter. De begroting 2016 van VWS ligt voor om besproken te worden. Logisch, zou je denken, gezien het grote beslag dat deze begroting op het totaal van de middelen van Rijk en ook gemeenten legt. Tel daar nog bij op dat in de begroting terecht wordt opgemerkt dat gezondheid een groot goed is en dat er voor het bereiken van gezondheid voor iedereen een nauwgezet samenspel nodig is van preventie, genezing, verzorging en ondersteuning. Voorkomen is beter dan genezen, zo schrijven de minister en de staatssecretaris. Als wij deze uitdrukking serieus nemen, lijkt het voor de hand te liggen om voor besluitvorming over deze begroting eerst nog enkele kritische vragen te stellen en verbetersuggesties te doen.
Dit voorstel is gebaseerd op keuzes die in het verleden zijn gemaakt. In hun beleidsagenda voor 2016 schrijven de minister en de staatssecretaris dat het voor de zorgvragers cruciaal is dat de zorg van hoge kwaliteit, veilig en persoonsgericht is. In 2016 zullen de mensen echt gaan merken dat de zorg verbetert en de zorgverleners meer ruimte en vertrouwen krijgen om hun werk te doen, dit alles met de daarbij behorende stappen om de zorguitgaven verder in de hand te houden. Er komt dus een betere kwaliteit van zorg geleverd door professionals die hun vak mogen uitoefenen. Dat is een streven waar de fractie van de SP achter kan staan. Maar waar staan we nu? De minister heeft een goede reputatie opgebouwd om binnen het financiële kader te blijven. De staatssecretaris daarentegen loopt keer op keer aan tegen de ongewenste gevolgen van die strikte kaders. Ik vraag hun hoe het zit met de kwaliteit van zorg in de beleidsvoornemens 2016? Hoe staat het met de ruimte en het vertrouwen die de professionals nodig hebben om hun vak te kunnen uitoefenen en wat merken de zorgvragers ervan? Op deze vragen zal ik straks in mijn betoog terugkomen.
De beleidsagenda in de begroting van VWS is een mooi wensenlijstje voor onder de kerstboom. Wordt dat lijstje ook waargemaakt? Gaan, zoals in de beleidsagenda wordt gesteld, de mensen in 2016 de verbeteringen in de zorg ook echt merken? Ik ben een optimistisch mens, maar er is alle reden tot scepsis. De laatste jaren is er veel beloofd, maar weinig gegeven. En dat doet, zoals het spreekwoord zegt, slechts de gek in vreugde leven. Ik noem wat feiten en cijfers. Het aantal mensen met een betalingsachterstand bij hun zorgverzekeraar is sinds 2008 meer dan verdubbeld. We hebben meer dan 330.000 wanbetalers. Er zijn ten minste 800.000 mensen die moeite hebben om hun zorgpolis te betalen. Het eigen risico is sinds 2008 meer dan twee en een half keer zo hoog geworden. In de begroting voor 2016 staat het eigen risico, per volwassene, op €385. Dat is een tientje meer dan vorig jaar. Meer mensen vermijden de kosten in de zorg. Volgens het NIPO-onderzoek van oktober jl. Het eigen risico in de zorg stelt 18% van de patiënten zorggebruik om financiële redenen uit. Zelfs de zorgverzekeraars erkennen dat het eigen risico te hoog is en omlaag moet. Waarom gebeurt dat dan niet? Dit is toch een terechte vraag? Wat vinden de minister en de staatssecretaris hiervan?
Een groot aantal zorgtaken is overgeheveld van Rijk naar gemeenten. Wij hebben steeds gesteld het principe van decentralisatie te onderschrijven, maar de wijze waarop deze tot stand is gekomen, te bestrijden. Volgens ons blijkt dat wij gelijk hebben en de regering niet. De helft van het gemeentelijke budget bestaat sinds de decentralisaties uit uitgaven aan zorg- en participatiebeleid. Veel gemeenten krijgen te weinig geld om de overgedragen taken goed uit te voeren volgens het laatste signaalrapport van oktober: Meldingen veranderingen in de zorg.
Het dreigende faillissement van TNS en de problemen bij Sensire begin dit jaar zijn voorbeelden van hoe het in de praktijk fout gaat. Het pgb-debacle is een centralisatieprobleem, maar ook hier niet goed voorbereid, met gevolgen voor de budgethouders. Gisterenavond was hierover weer het nodige te zien in Nieuwsuur. Ik verzoek de staatssecretaris om een reactie op deze uitzending. Natuurlijk is de regering niet blind voor signalen. Hier en daar wordt de schade gerepareerd, zoals met het programma Waardigheid en trots, met het recente plan om alfahulpen een dienstverband aan te bieden en het starten van een opleiding voor Wmo-consulenten voor goede bejegening van cliënten. Genoeg initiatieven, maar het zijn veel praatmaatregelen en de mensen blijven morren, zoals in de Telegraaf van afgelopen zaterdag kon worden gelezen over het opdringen van medicijnen onder invloed van de zorgverzekeraars. Waarom wordt er eerst gewacht op de onrust als gevolg van de genomen beslissingen en wordt er dan pas gerepareerd? De ontslagen en met ontslag bedreigde thuishulpen waren door het CPB in 2014 al voorspeld? De CPB-modellen zijn toch heilig voor de regering? Waarom wordt nu pas, na duizenden ontslagen, deze afspraak voor de alfahulpen voorgesteld? Hoe wegen de minister en de staatssecretaris de zorgen en onvrede van de bevolking?
Wij hebben niet alleen kritiek, we leveren ook alternatieven. Ik verwijs naar ons plan De zorg is van ons, dat is doorgerekend door het CPB en is voorgelegd aan de regering en de Tweede Kamer. Dit plan is gebaseerd op een publieke basiszorg voor iedereen, zonder eigen risico en met een zichtbaar voordeel voor zeven van de tien huishoudens. Ik ga het er hier niet verder over hebben. Het zou de moeite waard zijn om deze plannen te betrekken in een toekomstig evaluatiedebat over de decentralisaties. In deze Kamer is immers ook besloten tot deze decentralisaties.
Ik ga nu verder in op de kwaliteitsbeleidsvoornemens 2016 van de minister en de staatssecretaris, zoals geformuleerd in de begroting. De Wet marktordening en gezondheidszorg en de Zorgverzekeringswet zijn inmiddels bijna tien jaar van kracht. De uitgangspunten, het budgettaire kader, hoge kwaliteit, veilig en persoonsgericht, vormden ook toentertijd de basis om tot een stelselwijziging te komen. Dit jaar lag er het streven om patiënten versneld inzicht te geven in de kwaliteit van zorg. Er is een doelmatigheidsagenda opgesteld, die zich richt op een 30-tal aandoeningen. Er is ook nog transparantiekalender met een focus op 37 aandoeningen. Zorgverzekeraars Nederland heeft een top 30 van aandoeningen die men meet. Het kwaliteitsinstituut heeft daarnaast nog een meerjarenagenda. Al deze agenda's houden zich bezig met de kwaliteit van zorg en alle met eigen vragenlijsten. De ziekenhuizen zijn wettelijk verplicht informatie te verstrekken aan de IGZ en het Zorginstituut Nederland. Daarnaast verstrekken zij, al of niet vrijwillig, informatie aan de NZa, de zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties en andere dienstverleners. Alleen al de verplichte informatie vanuit de transparantiekalender van het Zorginstituut betreft 1850 vragen voor 37 aandoeningen. De verschillende beroepsgroepen zoals de specialisten registreren apart ook nog hun handelingen ter verbetering van hun werkwijzen. Ik word er al moe van als ik dit allemaal moet uitspreken. Dit is een gigantische hoeveelheid aan werkdruk die tot frustratie leidt bij degenen die de informatie moeten aanleveren. Heeft de minister het voornemen om in 2016 het gebruik van deze kwaliteitsinformatie te evalueren? Wil hij daarbij kijken naar de stroomlijning van die agenda's en kwaliteitssystemen? Is de minister bereid governanceafspraken te maken over hoe kwaliteitssystemen en indicatoren kunnen worden vastgesteld? Veel van deze kwaliteitssystemen lijken op invullijstjes bestaande uit proces- en structuurindicatoren. Het willen meten van kwaliteit blijkt het doel te zijn. Het meten van resultaten met en bij cliënten blijft achter. Er wordt weinig gewerkt met PROMS, de patiënt related outcome measures. Maar wat wordt er dan gemeten? Wat is dan kwaliteit? Waarom is het gebruik van PROMS geen standaard?
In het brancherapport van de algemene ziekenhuizen 2015 Zorg toont staat: patiënten gebruiken kwaliteitsinformatie nauwelijks. En: de meeste patiënten kiezen niet bewust en gaan naar de dichtstbijzijnde zorginstelling, de zorgverlener bij wie ze vaker geweest zijn of de zorgaanbieder die hun huisarts hun aanraadt. Er wordt echter wel veel energie gestopt in het ter beschikking stellen van informatie voor de zorgvragers, zoals in de informatiesystemen kiesbeter.nl en zorginzicht.nl. Deze websites moeten de zorgvragers helpen bij het maken van hun keus. Of deze systemen behulpzaam zijn, is echter de vraag. Ze zijn moeilijk toegankelijk, staan vol met medische begrippen en de informatie is soms oud. Daarbij beschrijven deze systemen haast alleen maar de proces- en structuuronderdelen. De indicatoren die wel echte patiëntinformatie kunnen geven — de hiervoor genoemde PROMS — zijn schaars. Dit is de oogst van negen jaar Zorgverzekeringswet!
Ik vraag de minister om mij uit te leggen hoe de inspanningen om cliënten te informeren zich verhouden tot de uitspraak in het brancherapport Zorg toont. Hoe moet de zorgvrager dan wel worden geïnformeerd? In haar brief Samen beslissen van 9 oktober jl. stelt de minister de gezamenlijke besluitvorming tussen arts en patiënt centraal; de dialoog als middelpunt. Maar hoe verhoudt dit dialoogmodel zich tot een inkoopprocedure vanuit de zorgverzekeraar die nog steeds voornamelijk de prijs centraal stelt? Het gaat over het krijgen van vertrouwen tegenover het elke keer maar weer moeten bewijzen dat je te vertrouwen bent. Maar waar is deze dialoog in het streven naar kwaliteit? Ik hoor graag het antwoord van de minister.
Prikkels om te sturen zijn er voldoende. Prikkels en dialoog; ze bijten elkaar. Het programma Kwaliteit loont staat vol prikkels om de partijen in een gewenste richting te laten bewegen. Een voorbeeld hiervan is de AFM-gedragscode voor de vergelijkingssites. Het lukt de zorgverzekeraars niet om duidelijk te zijn over hun zorgpolissen. In de NRC van 4 december 2015 wordt in het artikel Spiegeltjes en kraaltjes in de polisjungle melding gemaakt van 1.400 keuzecombinaties. Mijn collega Van Gerven in de Tweede Kamer komt zelfs uit op 5.940 opties, gegeven door 71 verschillende polissen. Eén ding is zeker: de gewone vrouw of man komt er echt niet meer uit. En als je voor je keus een vergelijkingssite gebruikt, is het verstandig om goed te onderzoeken of deze site objectief is en of er stiekem geld verdiend wordt aan jouw mogelijke overstap. Waarom zijn er door de zorgverzekeraars nog geen afspraken gemaakt om hun polissen onderling vergelijkbaar te maken? En waarom zijn de zorgverzekeraars niet in staat om de door hun ingekochte zorg op basis van effectiviteit inzichtelijk te maken? Het lijkt wel of de verzekerden niet mogen weten of deze zorg bijdraagt aan hun herstel of aan de stabiliteit van hun leven. Dat is geen keuzevrijheid, dat is een keuzetombola! De verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraars is het bieden van echte keuzes. Het lokken van verzekerden naar een andere zorgpolis met een gratis computer is bizar. Dit gedrag van de zorgverzekeraars is voor ons een voorbeeld van marktwerking die in de zorg verkeerd uitpakt. Stop met deze onzin: gun de burger een overzichtelijke, betaalbare polis en laat hem weten waar hij aan toe is en hoe hij goede zorg kan krijgen tegen een fatsoenlijke premie. Dit is toch niet te veel gevraagd?
De minister belooft in haar beleidsagenda dat de mensen in 2016 echt gaan merken hoe de zorg verbetert door de maatregelen van haar ministerie. Kan de minister in meetbare termen aan haar verzekerde burgers duidelijk maken hoe deze verbeteringen er in 2016 uit zullen zien? Wat kan de burger verwachten?
Nog zo'n alarmsignaal: na bijna tien jaar Zorgverzekeringswet zijn de huisartsen in opstand gekomen. Het roer moet om, eisten ze. Dialoog in plaats van eenzijdige inkoopcontacten met de zorgverzekeraars was onder andere de inzet van deze actie. De minister schrijft over ruimte en vertrouwen voor de zorgverleners. Bij de actie Het Roer Moet Om heeft de minister figuurlijk haar gewicht in de strijd gegooid. De zorgverzekeraars hebben laten blijken dat ze hun regierol niet aankunnen.
Kunnen wij in 2016 meer sturing van de minister verwachten in de relatie tussen de zorgverzekeraars en de zorgaanbieders? En zo ja, wat zijn dan de aandachtspunten? De huisartsen mogen van de ACM nu wel onder voorwaarden samenwerken en vóór de actie niet. Het lijkt of de spelregels van de ACM rekbaar zijn. Ik verzoek de minister uit te leggen hoe dit in elkaar zit.
Na tien jaar staan we nog steeds aan het begin van de kwaliteitsdiscussie. Dat zegt iets over de moeilijke praktische invulling van het containerbegrip "kwaliteit". En ook iets over de wijze waarop de discussie tussen de verschillende partijen over dit onderwerp plaatsvindt. Het gebruik van uitkomstindicatoren zal meer inzicht geven in de effectiviteit van behandelingen. Dit betekent wel een stevige open dialoog tussen de zorgvragers, zorgverleners en financiers, waarbij de inhoudsdeskundigen sturing moeten hebben in deze ontwikkeling.
Nog een nabrander. Deze week nog was een psychotische cliënt onder behandeling van de ggz en ging met kort verlof naar zijn flat. Hij keert niet terug naar de ggz-instelling, die hem vervolgens uitschrijft. De ggz-cliënt staat onder woonbegeleiding van het Leger des Heils. Hij wordt weer psychotisch en de ggz verwijst hem terug naar de huisarts. Hij is tenslotte uitgeschreven. Dit is geen incident. Het is geen goede zorg in de buurt voor mensen met psychiatrische problemen. Vorige week heeft de minister twee rapportages mogen ontvangen. Een was van Aedes, de vereniging van woningbouwverenigingen. De ander was van het Leger des Heils. Beide organisaties signaleren vanuit een verschillend blikveld een toename van verwarde personen. De minister neemt deze signalen serieus. Dat blijkt uit haar Kamerbrief, het plan van aanpak voor verwarde personen, de start van de Taskforce GGZ en het aanjaagteam voor verwarde personen. Verwarde personen kunnen zelf helaas niet aankloppen bij deze initiatieven. Het zorgen dat verschillende hulpverlenende processen beter op elkaar worden afgestemd, zal niet de gehele oplossing geven. Er zijn zowel gespecialiseerde handen, als stenen voor huizen, nodig. En natuurlijk ben ik ongeduldig, maar ik zie, vooral in mijn functie als directeur Limburg en Brabant bij het Leger des Heils, het straatbeeld veranderen. De cirkel blijft zich herhalen. Er ontbreekt een aspect in de Kamerbrief van de minister: de toegang tot de ggz-zorg via de huisarts. Deze formele toegang is een belemmering voor een groter wordende groep van verwarde burgers in het publieke domein. Die gaan niet naar de huisarts voor een doorverwijzing naar de psychiater. Ze zijn soms helemaal niet bekend bij de gemeente. Maar ze zijn er wel. Ik verzoek de minister of zij bereid is om dit knelpunt in 2016 te onderzoeken en ik vraag haar om in dit onderzoek het model van de ongevraagde spoedzorg in het publieke domein mee te nemen. Een ander woord hiervoor is "straatdokter".
Voordat ik afsluit, heb ik nog een korte opmerking over het initiatief "de Nieuwe GGZ", een initiatief dat volgens mij prima past in het gat tussen denken en doen. Van symptoomgeneeskunde terug naar de context van de persoon. Is dit wat de minister wil? Het gaat niet om de woorden maar om de betrokkenheid en de energie van degene die het ondersteunen. Minder dokter, meer eigen kracht, in de buurt, digitaal ondersteund en met de zorgvrager aan het roer. En goedkoper! Voor het geval de minister mij niet gelooft, wat ik mij moeilijk kan voorstellen, kan ze nog altijd haar PROMS erop loslaten. Ik vertrouw erop dat ook die aantonen wat ik denk. Ik zie vanzelfsprekend met grote belangstelling uit naar de reacties van minister en staatssecretaris.
De heer Bruijn i (VVD):
Ik heb met interesse geluisterd naar het betoog van de heer Don. Hij komt op een bepaald moment met een alternatief voor de begroting. Hij verwijst naar een stuk van de SP dat ik niet ken. Hij zei dat hij er niet dieper op in wilde gaan, maar ik nodig hem uit om het wel te doen, want de laatste cijfers die ik heb van het CPB komen uit de SP-plannen van 2012. Toen stond er in de voorstellen van de SP een verlaging van de eigen betalingen. Die leidden echter tot een zodanig beslag op de economie door de toenemende zorgkosten, dat er structureel 280.000 banen uit de economie verdwenen, ondanks het feit dat de SP 25.000 banen in de zorg inleverde. Als de heer Don een alternatief heeft dat leidt tot houdbare zorgkosten, ondanks een verlaging van de eigen bijdrage, en het geen enorm beslag op de werkgelegenheid legt, met name bij de minder kansrijken in de samenleving, is dat zo belangrijk, dat ik hem uitnodig om de key elements ervan te presenteren.
De voorzitter:
Ik wil de heer Don vragen om het heel kort te houden.
De heer Don (SP):
Er zijn enkele belangrijke elementen. Het vertrek van het eigen risico, het omvormen van de private zorgverzekeraars in een publieke ziektekostenverzekering en een via de wet geregelde publieke gezondheidszorg. We zouden kunnen kijken in hoeverre we een soort basispakket in de Wmo kunnen aanbrengen. Natuurlijk gaat de heer Bruijn nu een heleboel cijfers vragen. Ik heb ze paraat, maar dat wordt een groot welles-nietesspel. Ik wil graag op een ander moment met hem in debat om over dit plan te spreken.
De voorzitter:
Dat lijkt mij heel mooi. Het woord is aan de heer Van Rooijen.