Verslag van de vergadering van 15 januari 2018 (2017/2018 nr. 14)
Status: gecorrigeerd
Aanvang: 14.19 uur
De heer Don i (SP):
Dank u wel, mevrouw de voorzitter. Eerst een welkom aan onze drie nieuwe bewindspersonen. Ze vallen qua complexiteit en qua uitdaging natuurlijk met hun neus in de boter met deze drie wetsvoorstellen.
Voorzitter, ik heb de eer om ook namens de Partij voor de Dieren mijn betoog te houden.
Vandaag worden drie wetsvoorstellen besproken die betrekking hebben op gedwongen zorg. Collega Anneke Wezel zal zich richten op de Wet forensische zorg. Mijn betoog gaat over de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg en de Wet zorg en dwang voor psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte cliënten. Allereerst wil ik de huidige ontwikkelingen in de geestelijke gezondheidszorg bezien in relatie tot de wetsontwerpen. Vervolgens wil ik de twee wetsontwerpen nader inhoudelijk bespreken aan de hand van een paar opmerkingen en vragen. Mijn betoog zal ik afsluiten met opmerkingen over de onderlinge samenhang van de voorliggende wetsvoorstellen.
Voorzitter, hopelijk worden met dit debat deze complexe, al jarenlang lopende wetgevingstrajecten goed afgesloten. Ik bespaar u de opsomming van wat er allemaal gepasseerd en gebeurd is. De wetsvoorstellen zijn vanuit een evolutionair standpunt bekeken een verbetering van de huidige Wet bijzondere opneming in psychiatrische ziekenhuizen uit 1994 en de daarvoor liggende Krankzinnigenwet uit 1884.
Ik vermoed dat ik wellicht de enige senator ben die onder het wettelijk regime van de Krankzinnigenwet en de Wet bijzondere opneming in psychiatrische ziekenhuizen in de praktijk dwangzorg heb toegepast op mensen met psychische problemen. Vanaf 1982 tot 1993 heb ik deze activiteiten verricht in verschillende psychiatrische ziekenhuizen en in de Bijlmerbajes. Het toepassen van dwanghandelingen op mensen, hoe ernstig ziek dan ook, vond en vind ik nog steeds zeer ingrijpend. Bij het schrijven van deze tekst kwamen scherpe herinneringen bij mij terug. Als ik, als toenmalige psychiatrisch verpleegkundige, nog zo veel pijnlijke beelden van deze dwanghandelingen en -acties meedraag, wat moet het dan wel niet voor de personen betekenen bij wie dwang is toegepast? Ik weet dat dit bij sommigen mensen op wie dwangzorg is toegepast, diepe levenslange indrukken heeft achtergelaten. Dit geeft mij een ambivalent gevoel bij de bespreking van deze wetsvoorstellen. Dwang toepassen om zorg te kunnen verlenen: het blijft dubbel. Hoe fijnmazig en noodzakelijk op grond van het ziektebeeld het soms ook is: het blijft handelen tegen de zin van een ander in.
Ik heb een sleuteltje bij me, voorzitter. Dit sleuteltje verbeeldt wellicht het meest mijn beklemmende herinneringen aan toen. Het past op het slot van wat een Zweedse band heet. Daarmee kon je verwarde, onrustige patiënten op bed vastbinden. Allemaal goed bedoeld, maar zo in strijd met de vrijheid van de patiënt. Ik geef het straks graag aan de staatssecretaris ter inspiratie bij de verdere afwikkeling van deze complexe wetsvoorstellen, opdat we nooit vergeten hoe ingrijpend de gevolgen van onze besluiten hier kunnen zijn!
De voorliggende wetsontwerpen gaan uit van de zorgbehoefte van de cliënt. Daarbij krijgen de cliënten meer zeggenschap over de eigen behandeling. De familie krijgt een positie in dezen. De rechtsbescherming neemt toe. Verplichte zorg op maat is ook in de thuissituatie mogelijk. En zo zijn er nog veel meer veranderingen te melden. Dwang en drang zijn een ultimum remedium en mogen niet verdergaan dan strikt noodzakelijk, als er geen mogelijkheden zijn voor vrijwillige zorg en als aan alle criteria voor verplichte of onvrijwillige zorg is voldaan. Gedwongen zorg vraagt om goede rechtsbescherming en zorgvuldige procedures. Voor de fractie van de SP is dat een wezenlijke voorwaarde om te voorkomen dat onnodig dwangzorg wordt toegepast. Deze uitgangspunten zijn echter geformuleerd vanuit het perspectief van voorliggende wetsontwerpen. Maar er zijn meer kaders die bepalend zijn in het voorkomen van verplichte zorg.
Vandaag bespreken we dus nieuwe wetgeving om gedwongen zorg zoveel mogelijk te voorkomen. Al jaren groeit echter het aantal dwangmaatregelen binnen de geestelijke gezondheidszorg en ook binnen de jeugdzorg. Dit is een ongewenste ontwikkeling. Waarom komt het in de ggz nog steeds voor dat mensen gesepareerd worden? Is het gebruik van dwang en vooral van de traditionele isoleercellen in de ggz niet een erfenis uit het verleden? Die vragen hebben de ondertekenaars van het Dolhuys-manifest zich in 2016 waarschijnlijk ook gesteld. "De Nederlandse ggz separeervrij!" zo luidt de titel van dit manifest. Hoe staat het nu met de uitvoering hiervan?
Het aantal dwangopnames en dwangmaatregelen neemt toe. Uit het aantal meldingen dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg in 2016 over de jaren 2010-2015 heeft ontvangen, blijkt een toename van 30% dwangopnames, -middelen of -maatregelen. Naar aanleiding van schriftelijke vragen van onze fractie hierover aan de voormalige minister blijkt dat deze stijging niet goed geduid kan worden. Gelukkig heeft de staatsecretaris oog voor dit maatschappelijke probleem. Een toezegging over het openbaar maken van de inspectiegegevens over het toepassen van dwang over 2016 is echter niet voldoende. Wordt het niet tijd om het gebruik van de Argusdata in regelgeving vast te leggen? Ook het openbaar maken van deze data zou volgens MIND, het Landelijk Platform Psychische Gezondheid, een stap vooruit zijn om goed inzicht te geven in het toepassen van dwangzorg in de ggz, waarbij de registratie van dwang in de thuissituatie een onderdeel moet worden. Onderzoek is nodig om te komen tot een goed actieplan tegen dwangzorg. Waarom zijn ggz-aanbieders eigenlijk niet verplicht om hun dwangmaatregelen inzichtelijk te maken voor derden of desnoods in een jaarverslag te publiceren, zo vraag ik de staatssecretaris.
Het stoppen van deze groei van dwangmaatregelen vraagt de betrokkenheid van de sector, van de cliëntenorganisaties, van de professionals, maar ook van de regering. Onze fractie vraagt de staatssecretaris dringend om met onder andere MIND en de ggz-sector het aantal dwangopnames en dwangmaatregelen terug te dringen en zo een zichtbaar pact met elkaar aan te gaan dat aansluit bij de uitgangspunten van het Dolhuys Manifest. Graag vraag ik de staatssecretaris, het initiatief te nemen om deze beweging te trekken, om hierin het voortouw te nemen.
Nog zo'n vraag over de wachtlijsten in de specialistische ggz. Bestaat er, zo vraag ik de bewindspersonen, een verband tussen de lengte van de wachtlijsten voor behandeling in de ggz en het gebruik van dwangmaatregelen? De lange wachtlijsten staan al even op de politieke agenda. Er wordt zelfs aan een oplossing gewerkt: voor de komende zomervakantie dienen de wachtlijsten conform de treeknorm te zijn. Volgens mij hebben wij vandaag een brief in dezen van de minister gekregen naar aanleiding van het NZa-rapport. De wachtlijstproblematiek was vandaag ook even op de radio. Waarom hebben wij deze wachtlijsten? Geld is niet het probleem, maar wat dan wel, vraag ik de staatssecretaris. Welke rol speelt de inkoop van de ggz-zorg door de zorgverzekeraars hierin?
Gedwongen opname in de specialistische zorg kost degene die de opname ondergaat, zijn eigen risico. Dit werkt belemmerend; mensen die hun noodzakelijke specialistische zorg uitstellen in verband met het eigen risico. Als hun psychiatrische conditie vervolgens verslechtert en zij tegen hun zin moeten worden opgenomen, moeten zij alsnog het eigen risico betalen. Kan de staatssecretaris ons iets vertellen over de omvang van deze vorm van zorgmijding? Hoe zit het eigenlijk met het eigen risico als je via het strafrechtelijk circuit wordt opgenomen?
Mijn laatste vraag in dit verband is de volgende. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie constateert een toenemende druk op haar psychiaters om uit de context van maatschappelijke veiligheid, actief in te grijpen bij personen met verward gedrag. Maar mensen met verward gedrag hoeven niet psychiatrisch ziek te zijn. Vermeldenswaardig is dat het aantal mensen met een psychiatrisch probleem in onze samenleving redelijk stabiel is. Daarbij lijkt de discussie over verwarde personen wellicht over een vorm van maatschappelijke verwarring te gaan. Wij kunnen kennelijk andersoortige gedragingen uit het perspectief van een goed georganiseerde geïndividualiseerde burger niet goed plaatsen.
Het wetsvoorstel is duidelijk: verplichte zorg is alleen mogelijk als ultimum remedium binnen een behandelingsomgeving. Hoe voorkomen wij nu een uitholling van het begrip "ultimum remedium" in dit verband, zo vraag ik de bewindspersonen. Zijn psychiaters straks de verdedigers van het zorgvuldig toepassen van verplichte zorg in het kader van ultimum remedium?
Ik stel nog een aantal vragen die op een aantal onderdelen wat dieper ingaan op beide wetsontwerpen. Een cruciaal criterium in beide wetsontwerpen is "ernstig nadeel"; een situatie van ernstig nadeel op grond van een psychisch probleem of verstandelijke beperking waarin een inwoner is terechtgekomen. Maar wat wordt bedoeld met dit "ernstig nadeel"? Op schriftelijke vragen van onze fractie antwoordt de regering dat er geen uitbreiding is beoogd ten opzichte van het huidige gevaarcriterium zoals gehanteerd onder de Wet bijzondere opneming psychiatrische ziekenhuizen. Echter, de regering schrijft bij de beantwoording van een andere vraag van onze fractie: "Onder de Wet verplichte ggz kan eerder worden ingegrepen door middel van lichtere vormen van dwang." Hoe verhouden deze beide antwoorden zich tot elkaar? Is door de harmonisatie van beide wetsvoorstellen niet juist een verruiming van het criterium "ernstig nadeel" gecreëerd? Er wordt toch beoogd onder het wetsvoorstel Zorg en dwang een uitbreiding van het gevaarcriterium van de Wet BOPZ te realiseren? Of lees ik in beide wetsvoorstellen een vergelijkbaar criterium "ernstig nadeel" maar met de mogelijkheid tot verschillende interpretatie? Ik verzoek de staatssecretaris glashelder aan te geven hoe het nu zit met de invulling van het criterium "ernstig nadeel" zodat cliënten met hun familie, de professionals, maar ook het openbaar bestuur, het Openbaar Ministerie en de rechterlijke macht in scherpte weten hoe het criterium "ernstig nadeel" moet worden ingevuld.
Toch maar weer zo'n puzzelvraag, ditmaal over het onderwerp wilsbekwame mensen met een psychiatrische ziekte. Hierover hebben wij aan de regering schriftelijke vragen gesteld. In het antwoord op deze vragen wordt verwezen naar artikel 2.1. lid 6 van de Wet verplichte ggz. Ik citeer uit het antwoord: wilsbekwaam verzet moet ook worden gerespecteerd indien de psychische stoornis van de patiënt een aanmerkelijke kans op schade voor betrokkene zelf veroorzaakt. Er is echter een ondergrens ten aanzien van deze wilsbekwaamheid, te weten: als acuut levensgevaar dreigt; bijvoorbeeld suïcide wordt genoemd. Wat als ik wilsbekwaam en lichamelijk ernstig ziek ben, maar mijn behandeling weiger, waardoor er een acuut levensgevaar dreigt? Zo'n afweging mag ik dan maken. Er is dan geen grond voor dwangzorg. Maar als ik wilsbekwaam en psychisch ziek ben en daarom niet langer wil leven, dan mag ik deze behandeling volgens mij niet weigeren. "Bestaat er dan een verschil in wilsbekwaamheid tussen mensen met en mensen zonder psychiatrische ziekte?", zo vraag ik de bewindspersonen.
De Wet zorg en dwang heeft onder meer als doel de rechtsbescherming van de cliënt te verbeteren. De inspectie gaat op afstand toezicht houden. De rechter heeft een minimale rol en de cliënten moeten vertrouwen op deskundige zorgverleners die het stappenplan nauwkeurig gaan volgen. Daarmee is de cliëntenvertrouwenspersoon een belangrijke waarborg. Het ministerie van VWS heeft subsidie gegeven voor het project Doorontwikkeling functie cliëntenvertrouwenspersoon in het kader van de Wet zorg en dwang. Onze fractie is nieuwsgierig hoe de minister de uitkomsten van dit project gaat gebruiken. In het Besluit zorg en dwang, dat nu ter internetconsultatie wordt aangeboden, wordt niet gesproken over het vastleggen van de professionalisering van de functie van de cliëntenvertrouwenspersoon.
We lezen ook dat de aanbieders van cliëntenvertrouwenswerk zorg moeten dragen voor een eigen opleiding. Ik vraag de minister of elk clubje nu zijn eigen opleiding gaat organiseren. Waarom niet een landelijke opleiding gebaseerd op de uitkomsten van het hiervoor genoemde project? De cliëntenvertrouwenspersoon gaat toch, vergeleken met de patiëntenvertrouwenspersoon in de ggz, een gelijke status en kwaliteit krijgen? Voor de duidelijkheid: dit is toch zo met de Tweede Kamer in 2015 afgesproken? Daar hoort dan toch een landelijke financiering bij? We gaan toch niet de functie van cliëntenvertrouwenspersoon in de aanbesteding zetten? Waarom wordt dit niet hetzelfde georganiseerd als bij de patiëntenvertrouwenspersoon?
Het CIZ gaat door de Wet zorg en dwang een belangrijke rol spelen. De taken en de bevoegdheden van het CIZ nemen aanzienlijk toe, onder andere bij de rechterlijke machtiging. De rechter kan op verzoek van het CIZ een rechterlijke machtiging verlenen. Dit is een nieuwe rol voor het CIZ. Is de minister bereid de procedure voor de rechterlijke machtiging, maar ook de procedure bij opname en verblijf van cliënten die geen keuze kenbaar maken, uit te werken in samenspraak met de beroepsgroepen en betrokken cliëntenorganisaties?
De regering heeft ervoor gekozen om af te zien van een nieuw te ontwerpen integraal wetsvoorstel dwangzorg. De praktische impact van deze drie wetten zal voor de uitvoeringspraktijk daardoor groot zijn. Er moet nogal wat geregeld worden. Om te beginnen — het was al eerder genoemd — is dat een goede handleiding voor de uitvoeringspraktijk. Maar ik noem ook het opleiden van professionals en de aanpassingen binnen het Openbaar Ministerie. U kunt het allemaal wel invullen; het is al eerder gezegd. U krijgt het druk, minister.
De minister heeft al aangekondigd dat hij voor de startdatum van de drie wetten met reparatiewetgeving zal komen. Kunnen we niet beter wachten met deze reparatiewetgeving? Na de start zal er echt nog wel wat meer te repareren zijn. Daarbij pleit ik voor een passende invoeringstermijn van twee jaar en voor de mogelijkheid voor de beroepsgroepen en cliëntenorganisaties om direct vanaf de invoering aan het ministerie van VWS een terugkoppeling te geven. Ik vind het eigenlijk een vervelend woord, maar je zou het een "meldpunt" kunnen noemen. Graag hoor ik een reactie van de minister in dezen.
Ik kom tot een afsluiting. Het is wel nog goed om te melden dat wij op de door de minister aangekondigde reparatiewetgeving nu geen reactie zullen geven. De inhoudelijke bespreking van deze twee onderwerpen zijn in eerste instantie een aangelegenheid van de Tweede Kamer. De voorliggende wetsvoorstellen stellen de zorgbehoefte van de cliënt centraal, of deze nu thuis of in een instelling verblijft. Het betreft drie wetsvoorstellen die op elkaar zijn afgestemd maar ieder een eigen regime kennen. Daarmee blijven tussen de Wet zorg en dwang en de Wet verplichte ggz echter ook verschillen bestaan, bijvoorbeeld bij de rechterlijke toetsing van de verplichte zorg. In de debatten in de Tweede Kamer is hier uitgebreid over gesproken. Als antwoord op deze ongelijkheid is onder andere de Wzd-arts door mijn partij geïntroduceerd. Ook de introductie van de hiervoor benoemde cliëntvertrouwenspersoon, naar analogie van de patiëntvertrouwenspersoon in de ggz, heeft hiermee van doen. Naar het zich laat aanzien, is op dit moment qua onderlinge afstemming wel het maximale bereikt, wetende dat dit verschil in rechtspositie van cliënten blijft bestaan. We kijken als SP nu al uit naar de komende evaluatie van voorliggende wetsvoorstellen.
Voor het ontwerpen van een compleet nieuwe "wet verplichte zorg" is door de regering niet gekozen. Om deze drie wetsvoorstellen, met elk hun eigen ontstaansgeschiedenis, op elkaar afgestemd en goed in werking te laten treden, zal nog het nodige moeten gebeuren. Dit alles in de context van een stevige maatschappelijke discussie met meningen en opvattingen over verwarde personen, met daarbij een ggz-systeem dat onder andere door zorgverzekeraarsbureaucratie, het gebrek aan psychiaters en groeiende wachtlijsten in zijn voegen begint te kraken. Daarbij spelen binnen de ouderenzorg ook de nodige problemen, waaronder personeelsproblemen. Dit is geen goed gesternte om deze drie complexe wetten uit te rollen. Als SP-fractie kunnen wij ons vinden in de uitgangspunten van deze wetsvoorstellen, maar onze grote zorg zit hem in de toekomstige uitvoering. Ik vraag de bewindspersonen of ze deze zorg delen en zo ja, wat ze ermee denken te doen.
Dank u wel.
De voorzitter:
Dank u wel, meneer Don. Ik geef het woord aan mevrouw Wezel.