Verslag van de vergadering van 8 december 2014 (2014/2015 nr. 11)
Status: gecorrigeerd
Aanvang: 20.54 uur
Mevrouw Scholten i (D66):
Voorzitter. Dit wetsvoorstel is een goed voorbeeld van een stapelwet. Dat hebben wij vanavond al eerder gehoord. Drie aparte wetsvoorstellen zijn in dit wetsvoorstel gestapeld, wetsvoorstellen die qua inhoud niet op elkaar aansluiten.
Het eerste is het verbod op verticale integratie, het tweede de wijziging van artikel 13. Die kloppen naar mijn oordeel niet. Het derde onderdeel, de bij nota van wijziging in mei 2014 ingebrachte pgb in de Zorgverzekeringswet, heeft daarmee geen of althans in mijn ogen heel weinig verband.
Het laatste onderwerp, waar ik mevrouw Slagter misschien alvast tevreden mee kan stellen, had beter gepast in de Wet langdurige zorg die hier al behandeld en aanvaard is. We hebben daar twee weken geleden in deze Kamer uitvoerig over gesproken.
Mijn fractie houdt niet zo van een stapelwet. We kunnen de verschillende onderwerpen niet apart beoordelen. Want zoals zo vaak bij een stapeling van wetsvoorstellen worden niet alle onderdelen even positief ontvangen en gaat de voorkeur wel naar het ene maar niet naar het andere onderdeel uit. Ik zal ze achtereenvolgens bespreken.
De verticale integratie, het eerste deel, heeft op het oog niets gemeen met het tweede deel, de wijziging van artikel 13. Volgens mijn fractie wordt met het verbod op verticale integratie de keuzevrijheid van de verzekerde vergroot en met de wijziging van artikel 13 beperkt.
Daarop bevraagd, antwoordde de minister in de memorie van antwoord dat beide wetsvoorstellen wel degelijk een gemeenschappelijk doel hebben, een doel dat alles te maken heeft met het inkopen van de beste zorg voor de verzekerde. Bij verticale integratie kan de zorgverzekeraar concurrentievervalsend optreden door zijn verzekerde bij uitsluiting te verwijzen naar de eigen zorgaanbieder waarbij hij een meerderheidsbelang heeft. Dat moet worden voorkomen, zegt ook de minister. Maar is dat zo? De minister is immers voorstander van marktwerking. Stel dat een zorgverzekeraar een ziekenhuis heeft overgenomen. Dat zou overigens volgens de wet private investeringen wel moeten kunnen, maar volgens dit wetsvoorstel weer niet. Stel dat de zorgverzekeraar zijn verzekerden naar dat ziekenhuis verwijst, terwijl de verzekerden dat niet willen omdat het ziekenhuis heel slecht bekend staat, dan kunnen ze toch bij de eerstkomende datum van 1 januari overstappen naar een andere zorgverzekeraar? Wat is daar nou op tegen?
Dan zegt de minister in de memorie van antwoord nog iets bijzonders, namelijk dat met een verbod op verticale integratie het risico wordt vermeden dat de verzekeraar nieuwkomers met een beter aanbod wat kwaliteit en prijs betreft contracteert als welkome aanvulling in plaats van hen buiten de deur te houden.
De vraag van mijn fractie is of de minister dit aspect van het beoogde verbod nog eens wil toelichten. Want de plaats voor nieuwkomers in de zorg in het huidige stelsel is niet vanzelfsprekend en als dit verbod zou meebrengen dat voor kwalitatief goede nieuwkomers meer ruimte is, dan juicht mijn fractie dat toe. Want welk oorzakelijk verband heeft het verbod op verticale integratie met eventueel meer ruimte voor nieuwkomers op de zorgaanbiedersmarkt?
Mijn fractie vraagt de minister ook om nog eens toe te lichten waarom zij er niet voor heeft gekozen om verticale integratie afhankelijk te maken van toestemming door de Nederlandse Zorgautoriteit, zoals de Raad van State heeft voorgesteld. Volgens de memorie van antwoord wil de minister dit niet omdat zij elke vorm van verticale integratie onwenselijk vindt en het vertrouwen van de verzekerde in het stelsel moet worden vergroot. Kan de minister dit nog eens uitleggen? Het lijkt mijn fractie niet het allerhelderste deel van de memorie van antwoord. Verticale integratie komt namelijk bijna niet voor en dat zorgverzekeraars plannen hebben in die richting, blijkt helemaal nergens uit. Dat daarnaar onderzoek zou zijn gedaan, ook niet. De NZa zou het dus, gevraagd naar toestemming op dat gebied, heel rustig kunnen hebben.
Het lijkt alsof hier sprake is van de situatie in een bekende regel die aan vele dichters is toegedicht, maar waarvan ik Montaigne de mooiste vind: "Een mens lijdt dikwijls het meest door het lijden dat hij vreest maar dat nooit op komt dagen."
En dan tot slot de vraag aan de minister wat het verband is met de voorgestelde wijziging van artikel 13, waarin het vergoedingssysteem onder het huidige artikel 13 wordt gewijzigd. Waarom heeft de minister er niet voor gekozen om beide onderwerpen in een aparte wet in te dienen? Dat is een mooi bruggetje naar de bespreking van artikel 13.
De voorgestelde wijziging, namelijk dat de vergoeding voor zorg, verleend door niet-gecontracteerde medisch-specialistische zorgaanbieders wordt gewijzigd, wordt in de media ten onrechte het schrappen van de "vrije artsenkeuze" genoemd. Ik zeg ten onrechte, want dat is niet zo. De vrije artsenkeuze blijft bestaan. De verzekerde moet daarvoor dan wel een restitutieverzekering kiezen.
In de aanloop naar deze behandeling heb ik talloze mails over de aangekondigde wijziging ontvangen. Mijn fractie heeft begrip voor de zorgen die uit elke mail blijkt.
Want hoe wordt geborgd dat de patiënt die langdurige zorg nodig heeft bij zijn vertrouwde zorgaanbieder kan blijven? Hoe wordt de innovatie van het zorgaanbod bevorderd? Hoe wordt geborgd dat nieuwkomers op de markt een kans krijgen zich door kwaliteit en prijs te bewijzen? Is erover gedacht om nieuwkomers onder nader te bepalen voorwaarden een voorlopige toegang tot de zorgaanbiedersmarkt te verlenen? Ik krijg graag een toelichting van de minister op al deze vragen.
Maar voor het goede begrip, het probleem is niet nieuw. Vanaf de laatste decennia van de vorige eeuw is stelselmatig geprobeerd om de zorg anders te organiseren vanwege de groeiende weerstand tegen de centrale sturing wat het aanbod en de tarieven betreft. De ziekenfondsen die waren gebonden aan een wettelijke contracteerplicht met de zorgaanbieder wilden ervan af. De kosten groeiden hen boven het hoofd. Ze wilden daarom meer invloed op de kwaliteit van het zorgaanbod en de kosten ervan. Die discussie heeft een ontwikkeling op gang gebracht die uiteindelijk heeft geleid tot de totstandkoming van de Zorgverzekeringswet in 2006. De discussie over het optimale systeem gaat verder. Anders zouden wij hier vandaag niet staan.
Het zorgsysteem moet in evenwicht zijn tussen de verzekerden, de zorgaanbieders en de zorgverzekeraars. Daarbij speelt ook de kostenkant een niet onbelangrijke rol. De verzekerde heeft belang bij kwalitatief goede zorg tegen een zo laag mogelijke premie. De zorgaanbieder heeft belang bij het aanbieden van kwalitatief goede zorg. De zorgverzekeraar heeft zorgplicht en zal ter uitvoering daarvan kwalitatief goede zorg graag contracteren. Daar gaat dit debat over.
In het algemeen zou moeten gelden dat een concurrerende markt met macht en tegenmacht zichzelf controleert en in evenwicht houdt. Dat is het ideale plaatje. Maar is dat op de zorgverzekeringsmarkt en de zorgaanbiedersmarkt ook zo? Zorgaanbieders klagen bijvoorbeeld over hun geringe onderhandelingsruimte. Hoe wordt kwaliteit bepaald? Zijn de sancties waarover de Nederlandse Zorgautoriteit beschikt met het opleggen van boetes en dwangsommen toereikend? Is het toezicht voldoende transparant? De minister zegt in de nadere memorie van antwoord dat de Nederlandse Zorgautoriteit vanaf 2015 gaat monitoren in welke mate de zorgverzekeraars invulling geven aan de nieuwe wettelijke transparantieverplichtingen.
De heer Ganzevoort i (GroenLinks):
Mevrouw Scholten stelde in een heel kort zinnetje een volgens mij heel wezenlijke vraag. Het leek er echter niet op dat ze die nog helemaal ging uitwerken. Ik wil haar daartoe uitnodigen. Hoe wordt kwaliteit bepaald? Misschien nog meer specifiek: is mevrouw Scholten ervan overtuigd dat zorgverzekeraars in staat zijn om op kwaliteit in te kopen of hebben ze de gegevens daarvoor niet?
Mevrouw Scholten (D66):
Ik zou deze vraag graag aan de minister voorleggen. Als ik het goed heb begrepen, bepalen de zorgverzekeraars kwaliteit aan de hand van volume en prijs, met name aan de hand van volume. Ik wil graag de minister het antwoord daarop laten geven want dit is een heel belangrijk uitgangspunt in deze discussie: hoe wordt kwaliteit bepaald?
De heer Ganzevoort (GroenLinks):
Ik ben blij met deze uitwerking want deze korte vraag is inderdaad heel essentieel. Ook wij zien uit naar het antwoord van de minister. Betekent dit voor mevrouw Scholten dat er een onvoldoende basis is om dit wetsvoorstel in deze vorm aan te nemen wanneer de kwaliteit niet of niet goed kan worden bepaald?
Mevrouw Scholten (D66):
Wij hebben een systeem waarbij de zorgverzekeraars de inkoop verrichten en de verzekerden daarin dus sturen. We hebben tevens een systeem waarin de Nederlandse Zorgautoriteit dat systeem moet controleren. Het zijn natuurlijk heel abstracte zaken. Mijn vraag is erop gericht hoe we die kwaliteit gaan controleren.
Ik vervolg mijn betoog. Op basis daarvan zal de Nederlandse Zorgautoriteit bezien of het nodig is om nieuwe regels op te stellen. Dat is ook het antwoord van de minister in de memorie van antwoord. Wordt daarvan verslag gedaan en kunnen de belanghebbenden, verzekerde en zorgaanbieder, daarvan inzage krijgen? Met andere woorden, hoe transparant is de Nederlandse Zorgautoriteit bij de uitvoering van haar taken? Ik breng in herinnering dat de Nederlandse Zorgautoriteit alle toezicht moet doen in het belang van de verzekerde — ik verwijs hiervoor naar artikel 4 van de Wet marktordening gezondheidszorg — en ook dat bij invoering van deze wetswijziging per 1 januari aanstaande, als dit wetsvoorstel wordt aanvaard, de vereiste transparantie al per 1 april 2015 duidelijk moet zijn. Gaat dat lukken? Dit zijn allemaal vragen waarop ik van de minister graag nog een antwoord zou krijgen.
In dit debat speelt ook de vraag over de implementatie van de Europese Patiëntenrichtlijn en met name de artikelen 7 en 8 van de richtlijn. Artikel 1 van de richtlijn geeft de lidstaten een grotere eigen ruimte voor het organiseren en verstrekken van gezondheidszorg. De wetgeving van de lidstaat is bepalend. En dat betekent voor Nederland dat we een privaatrechtelijk georganiseerd systeem hebben met publieke randvoorwaarden. De Raad van State wees daar ook op. Nederland is daarin overigens niet uniek. Ook landen als Duitsland, Oostenrijk en België hebben deels een privaatrechtelijk verzekeringssysteem. Het zou interessant zijn te weten hoe die landen hiermee omgaan.
Artikel 7 van de richtlijn maakt vergoeding van zorgkosten afhankelijk van de wetgeving van de lidstaat. Ik bedoel hier kosten die in het buitenland zijn gemaakt. Volgens de Nederlandse wetgeving zal met het gewijzigde artikel 13 het verschillende regime tussen natura- en restitutiepolissen leiden tot verschillende opties. Zorg voor zover in het buitenland door niet-gecontracteerde zorgaanbieders verleend aan naturapolishouders zal niet worden vergoed en zorg verleend aan restitutiepolishouders wel, zij het tot het in Nederland geldende marktconforme tarief. Als ik dit fout heb dan hoor ik het graag van de minister. Dat is de Nederlandse wetgeving en zo geldt die dus ook in het buitenland als je conform artikel 1 van de richtlijn de Nederlandse wetgeving een heel ruime marge geeft. Maar is dat eigenlijk niet logisch, heb ik mij afgevraagd. Waarom zou voor een naturapolishouder in het buitenland verleende zorg, met uitzondering van acute en niet op redelijk termijn beschikbare zorg, waarvoor in de wet een voorziening is opgenomen, wel vergoed worden en in Nederland niet? Misschien kan de minister daarop nog een antwoord formuleren.
Over artikel 8 blijf ik een vraag houden. Daarin gaat het over zeer complexe intramurale zorg. Dat je iets complex overkomt waarvoor je uiteindelijk het beste in het buitenland terecht kunt, dat komt voor. De vraag is of je volgens nationale wetgeving de verzekerde die bij de poliskeuze met dat ziekterisico geen rekening heeft gehouden, daarvan kunt uitsluiten. Is het dan niet een valide reden om nog eens goed na te denken over de vraag of het toestemmingsvereiste van artikel 8, waarover wij in de schriftelijke rondes uitvoerig hebben gedebatteerd, niet in de Zorgverzekeringswet zou moeten worden geïmplementeerd?
Artikel 8 van de Richtlijn is een kanbepaling. Lid 1 bepaalt namelijk dat de lidstaat van aansluiting kan voorzien in een systeem van voorafgaande toestemming voor de vergoeding van kosten van grensoverschrijdende zorg onder de voorwaarde dat toestemming voldoet aan het proportionaliteitsvereiste. Het mag niet discriminatoir zijn en mag ook geen ongerechtvaardigde belemmering voor het vrij verkeer van patiënten vormen. Ook al is artikel 8 een kanbepaling, toch kan het toestemmingsvereiste voorzien in een behoefte. Denkbaar is immers dat de zorgverzekeraar wordt verplicht de modelovereenkomst aan te vullen met een toestemmingsvereiste op de in artikel 8 genoemde voorwaarden en beperkingen. Die vraag wil ik graag nog eens met de minister bespreken. Afhankelijk van het antwoord overweeg ik een motie in tweede termijn.
Als laatste onderwerp kom ik op het pgb in de Zorgverzekeringswet. Ik zei al dat het feit dat die artikelen in dit wetsvoorstel staan en niet in de Wet langdurige zorg, waarin ze naar mijn idee beter hadden gepast, de Eerste Kamer voor een extra dilemma plaatst. Stel dat dit wetsvoorstel niet wordt aanvaard, hoe moet het dan met de wettelijke basis voor het pgb in de Zorgverzekeringswet? Die basis is er dan niet. Moeten belanghebbenden er dan op vertrouwen dat het met het pgb wel goed komt vanwege de dan vrijwillige opname ervan in de modelovereenkomst van de zorgverzekeraar? Ook daarover zou ik graag van de minister het antwoord willen uitlokken.
Dan mijn laatste vraag: het artikel voorziet in lid 3 in een AMvB waarin de voorwaarden en tarieven moeten worden opgenomen. Naar die AMvB heb ik gezocht, maar die heb ik niet gevonden. Kan de minister daarover duidelijkheid verschaffen?
Zoals altijd wachten wij de antwoorden van de minister met belangstelling.
Mevrouw Frijters-Klijnen i (PVV):
Ik kom terug op de driehoek van zorgaanbieders, zorgverleners en patiënt. Mevrouw Scholten zei dat zij het belangrijk vond dat dit een gelijkwaardige basis vormde. Uit mijn betoog heeft mevrouw Scholten kunnen horen dat mijn fractie nu al vindt dat die macht veel te veel bij de zorgverzekeraars ligt. Die komt nog veel meer bij de zorgverzekeraars te liggen. Hoe ziet mevrouw Scholten dat?
Mevrouw Scholten (D66):
Dat is de vraag, hè.
Mevrouw Frijters-Klijnen (PVV):
Vindt zij niet dat de zorgverzekeraars nu al heel veel macht hebben en dat ze nog meer macht zullen krijgen met deze beide wetsvoorstellen?
Mevrouw Scholten (D66):
Wij hebben vier zorgverzekeraars. Die bestrijken 90% van de zorgmarkt. Wij hebben er dit jaar een bij als ik het goed heb begrepen, maar er zullen veel meer zorgverzekeraars in de markt moeten komen om die macht en tegenmacht goed in evenwicht te kunnen brengen. Dat ben ik met mevrouw Frijters eens. Aan de andere kant kan zij de zorgverzekeraars wel heel veel macht toekennen, maar als die geen goede zorg inkopen, zijn ze hun verzekerden ook weer kwijt. Dat gaat dan weer de andere kant op. Het heeft altijd twee kanten: macht en tegenmacht. De verzekerden kunnen dat ook doen.
Mevrouw Frijters-Klijnen (PVV):
Wij zien het toch heel anders. De zorgverzekeraars hebben nu een heleboel macht. Het gaat er niet om dat er 90% van de markt bij vier zorgverzekeraars ligt. De zorgverzekeraars op zich hebben heel veel macht. Die kunnen al heel veel invloed op de verzekerden uitoefenen. Dat wordt alleen maar meer. Dat was mijn vraag. Dat ziet mevrouw Scholten dus anders?
Mevrouw Scholten (D66):
Het is meer een opmerking van mevrouw Frijters. Ik heb begrepen dat zij dat vindt. Ik heb haar proberen uit te leggen dat er ook een tegenmacht is waarmee de zorgverzekeraars ernstig rekening moeten houden.