Verslag van de vergadering van 8 december 2014 (2014/2015 nr. 11)
Status: gecorrigeerd
Aanvang: 22.02 uur
Mevrouw Dupuis i (VVD):
Mevrouw de voorzitter. Ik merk eerst op dat alleen het gesproken woord geldt, want in de loop van zo'n avond zijn er momenten waarop je je spreektekst hier en daar wat wilt aanvullen.
Over deze wet is al heel wat gewisseld tussen onze Kamer en de minister, niet alleen vanavond maar ook in het voorlopig verslag en het nader voorlopig verslag. Veel vragen zijn dus al beantwoord, ook wat ons betreft. Er waren veel vragen van diverse fracties. Het interessante is dat zij soms bijna diametraal tegenover elkaar staan, maar soms ook een gelijke strekking en achtergrond hebben.
Eén observatie wordt door vrijwel alle fracties gedeeld: waarom worden zo diverse zaken in één wetsvoorstel samengebracht? Dat is al eerder duidelijk geworden en ook vanavond weer, maar ik wil dat toch ook aan de orde stellen. Verticale integratie gaat over totaal iets anders dan de twee andere te regelen zaken, namelijk het pgb en de vrije artsenkeuze. Ik vind dit een heel lastige vorm om wetgeving aan te bieden. In deze Kamer zijn geen amendementen mogelijk om eventueel delen van wetsvoorstellen uit te schakelen die ons niet bevallen. Het is heel lastig; de Eerste Kamer staat totaal voor het blok en dit lijkt mij toch een situatie die gemakkelijk kan worden vermeden. Voor mijn fractie is dit een op zijn zachtst gezegd onprettige gang van zaken.
Niettemin wil ik op elk van de drie punten namens de VVD-fractie nog kort ingaan, hoewel de meeste zaken al door andere woordvoerders voor mij aan de orde zijn gesteld. Het verbod op verticale integratie is voor onze fractie niet echt nodig. Het komt zelden voor, en wij vragen ons af hoe slecht het uitwerkt in de situaties waarin hiervan sprake is. Gaarne vernemen wij dit van de minister. Welke negatieve gevolgen zijn feitelijk — en niet theoretisch — het gevolg van al plaatsvindende verticale integratie? Kan de minister daarover gegevens leveren? Ook zijn er uitzonderingen op het verbod gemaakt die ons inziens tamelijk vaag zijn, bijvoorbeeld als het gaat om innovatieve initiatieven. Daaronder kan veel vallen. Het lijkt wel of de minister de verticale integratie aan de ene kant wil verbieden, maar die aan de andere kant oogluikend toestaat. Waarom wordt daaraan dan weer een wetstekst gewijd? We zitten in de gezondheidszorg al propvol wetten en regelingen. Elke nieuwe erbij is er in onze ogen een te veel. Schrap dan tenminste andere regelingen, zo vragen wij de minister keer op keer, maar dit gebeurt bijna nooit.
De oorspronkelijke Wet cliëntenrechten zorg van de voorganger van deze minister, waarvan de voorliggende wet een deel is en die een vlag voerde die de lading in het geheel niet dekte, was inderdaad zo'n bureaucratisch monster — laat ik het zo maar noemen — maar de vijf parten ervan, die nu successievelijk zijn en worden aangeboden, doen daar niet veel voor onder. Het is een en al extra regeldruk. In de afgelopen vijftieneneenhalf jaar dat ik in deze Kamer zit, heb ik niets gezien dat meer extra regels oplevert dan dit cluster wetten. Overigens bevatte mijn maidenspeech in 1999 ook al forse kritiek op onnodige regelgeving, toen in het onderwijs. Er is dus niets nieuws onder de zon.
Het is alleen wel ernstiger, want de ene regeling stapelt op de andere. De tijd is nabij dat niemand het geheel meer overziet. Dat is zorgelijk. Alleen grote instellingen hebben op dit moment nog voldoende overhead om deskundigen op dit terrein in dienst te nemen. Kleine instellingen gaan er volledig aan onderdoor. Het wordt erger en erger en dat juist in de gezondheidszorg.
Zoals ik al zei, dit leidt tot de noodzaak om veel extra mankracht in dienst te nemen en dus tot hoge kosten. Ik kan wel zeggen dat de irritatiegraad in de gezondheidszorg terecht zeer hoog is. Er worden voortdurend nieuwe regels geformuleerd, terwijl er nauwelijks of geen oude regels verdwijnen. De achtergrond is natuurlijk dat er sprake is van een groot wantrouwen jegens de gehele sector van de gezondheidszorg. Dat is tragisch. De vraag is werkelijk of wij zo moeten doorgaan. Wat betreft de VVD-fractie is de grens niet alleen bereikt, maar ook overschreden.
Een van de grootste problemen in de gezondheidszorg op dit moment wordt gevormd door de uitzonderlijke en onbegrensbaar lijkende hoge kosten ervan. Daar is wat aan te doen, alleen gebeurt dat niet. Zo zou een beperking van het pakket een optie zijn, of meer behandelingsgerelateerde eigen betalingen met eventueel achteraf verrekeningen, die voor sommige mensen gunstiger kunnen zijn dan voor anderen. Bijna alle landen kennen dit fenomeen of deze twee fenomenen, behalve Nederland. Hier zijn wij zo solidair — lijkt het — dat het systeem het bijna niet meer aankan. Wat de minister ook zou voorstellen in dit opzicht, met zekerheid is te voorspellen dat zo'n voorstel het in ieder geval in de Tweede Kamer niet zou halen. In deze Kamer weet ik het niet.
Daarom komt de regering nu met een voorstel tot enige beperking van de vrije artsenkeuze. Het tweede item in dit wetsvoorstel moet in dit licht bezien worden. Bij een naturapakket is de verleiding voor alle partijen groot om ruimhartig van de voorzieningen gebruik te maken. Een naturapakket houdt immers in dat de patiënt alle verrichtingen verkrijgt zonder direct daaraan gelieerde eigen betalingen en zelfs zonder enig zicht op de kosten. Dit leidt tot een toename van de vraag naar zorg. Zoals gezegd, bijna alle landen met een breed sociaal systeem van gezondheidsvoorzieningen — wij zijn van mening dat wij dat in Nederland hebben — zijn dan ook overgegaan op eigen betalingen per verrichting. Dit geldt voor België, voor Duitsland en eigenlijk alle landen van Noordwest-Europa. Alleen hier is het taboe. Weliswaar kennen wij een fors eigen risico, maar dat is niet gerelateerd aan een behandeling en leidt niet tot een substantiële beperking van de vraag naar gezondheidszorg.
Mevrouw Slagter-Roukema i (SP):
Hoe komt mevrouw Dupuis tot de conclusie dat het niet tot een substantiële beperking van de vraag naar gezondheidszorg leidt? Het is toch bekend dat het steeds hoger wordende eigen risico juist wel leidt tot een beperktere vraag dan wel een uitgestelde vraag. Wij vragen ons af of dat nu toe te juichen is.
Mevrouw Dupuis (VVD):
Dat laatste is een ander punt, maar er is nog geen definitief goed onderzoek waaruit blijkt wat de effecten van het eigen risico zijn, terwijl vroeger en ook in latere jaren heel veel onderzoek in met name andere landen is gedaan waaruit blijkt dat betalingen aan het begin van de gang door de gezondheidszorg wel degelijk leiden tot een heroverweging van de vraag bij de patiënt. Ik ben het dus niet met mevrouw Slagter eens dat dit zo duidelijk is. Dat is nog niet onderzocht.
Mijn vraag was of een beperkte beperking van de vrije artsenkeuze daarom verdedigbaar was. Wij horen vanavond dat velen dat niet vinden. Wat ons betreft, zal veel afhangen van de uitvoering. Daarover hebben wij wel een paar vragen. Die zijn ook niet helemaal nieuw, maar dat is moeilijk als je de zevende spreker bent. Hoe gaat die uitvoering verlopen? Hoe loopt de contractering? Gaat die via maatschappen of afdelingen, of via hele ziekenhuizen? Via individuele artsen is dat bijna niet mogelijk. Hoe zal het gaan als er een wachtlijst ontstaat? Mag de patiënt dan naar een ander ziekenhuis? Volgens artikel 13, lid 2b moet de hulp in de buurt zijn. Er staat echter niet dat naar een ander ziekenhuis overgegaan mag worden als er een wachtlijst is. Wij horen graag het antwoord van de minister op deze vraag. Dat lijkt ons een belangrijk punt.
De kwestie van de psychologen en psychiaters is er een om over na te denken. Ik wil er nog wel een argument aan toevoegen waarom die niet bij de uitzonderingen horen. Het gaat hier namelijk om de indicatiestelling. We hebben veel bewijs dat de indicatiestelling in de eerstelijns-ggz — dat geven psychologen en psychiaters ook toe — toch vaak lijkt af te glijden. Dat is een groot risico, niet alleen financieel maar primair voor de volksgezondheid, want je wilt graag dat ook in de eerste lijn bij psychische ziekten de indicaties goed bewaakt worden. Het risico van afglijden is daarbij veel groter dan in de somatische geneeskunde. Er wordt steeds naar argumenten gevraagd en dat is terecht, maar wij kunnen het ermee eens zijn dat voor de psychologen en psychiaters geldt dat zij niet onder de uitzondering vallen.
De heer Ganzevoort i (GroenLinks):
Ik begrijp dat dit argument ermee te maken heeft dat moeilijk te objectiveren is wat nu precies de zorgbehoefte, de zorgkwaliteit en de te leveren zorg zouden moeten zijn. Je kunt het ermee eens zijn of niet, maar ik kan mij die redenering voorstellen. Betekent het echter ook dat mevrouw Dupuis van mening is dat je de selectieve inkoop ook alleen zou moeten doen op het moment dat je objectief kunt vaststellen wat kwalitatief goede zorg is en wat niet?
Mevrouw Dupuis (VVD):
Het is de hele avond al over de kwaliteit van zorg gegaan. Als u aan mij vraagt wat de kern van de kwaliteit van zorg is, dan is dat de juiste indicatie. Daar begint het mee. Als de indicatie niet goed gesteld is of als er handelingen worden uitgevoerd bij indicaties die niet echt strikt bij de desbetreffende behandeling horen, heb je een probleem. Het is niet totaal anders dan in de somatische zorg maar wel deels anders. Het is wel een situatie waarin je meer attent zou moeten zijn als zorgverzekeraar. Ik als buitenstander kan het gemakkelijk zeggen, maar het wordt ook door de sector zelf toegegeven. Het blijkt ook uit de onderhandelingen met de ggz over deze zaken.
De heer Ganzevoort (GroenLinks):
Mevrouw Dupuis gaat wel voorbij aan mijn vraag. Als zij vindt dat die objectiveerbare kwaliteit die volgens haar bij de indicatie ligt, het springende punt zou moeten zijn voor al dan niet selectief inkopen, dan moet zij het er toch mee eens zijn dat wanneer die kwaliteit niet objectief kan worden vastgesteld, wat in een groot deel van de zorg, ook de somatische zorg, het geval is, een selectie op basis van kwaliteit op dit moment nog niet aan de orde kan zijn?
Mevrouw Dupuis (VVD):
Dat is het punt van de heer Ganzevoort dat hij vanavond al vele keren naar voren heeft gebracht. Ik heb de neiging om het daar niet mee eens te zijn. Er is wél veel bekend over kwaliteit van zorg, ook over kwaliteit van psychische zorg maar zeker ook over kwaliteit van somatische zorg. Er is al heel veel informatie over indicatiediscipline, zaken als interdoktervariatie zijn al jaren onderwerp van gesprek. Het Zorginstituut vertegenwoordigd door het Kwaliteitsinstituut, wat er een onderdeel van is — ik heb er net nog een debat over meegemaakt — is er zeer goed mee bezig. Het is niet waar dat kwaliteit niet meetbaar is, mits je het wel beperkt tot twee zaken, te weten de scherpe indicatie en de uitvoering in "well skilled hands".
De heer Flierman i (CDA):
Ik hoor mevrouw Dupuis zeggen dat zij constateert dat er in de ggz bij de indicatiestelling nog een aantal kwalitatieve problemen zijn, wat voor haar het schrappen van het hinderpaalcriterium rechtvaardigt. Ik heb ook nog wel eens horen opmerken dat het declaratiesysteem in de ggz in bepaalde gevallen minder gewenst gedrag uitlokt. Ik blijf mij echter afvragen of het schrappen van het hinderpaalcriterium het juiste middel is om dat probleem aan te pakken. Zijn we dan niet bezig om met een veel te zwaar middel een probleem aan te pakken dat mogelijkerwijs reëel is maar waar mogelijkerwijs ook alternatieven voor zouden kunnen zijn?
Mevrouw Dupuis (VVD):
Ik vind niet dat dit hier aan de orde is. Dit is het voorstel van de minister. Als VVD-fractie vinden wij dat goed doordacht. Er is in de ggz ook een beweging aan de gang om veel strikter te worden met indicaties. Dat lijkt in dit voorstel eigenlijk terug te komen. Dus laten we het maar proberen. Kijk, het is niet voor eeuwig. We kunnen altijd weer een andere kant opgaan maar op dit moment lijkt ons dit een zeer te verdedigen gang van zaken.
Zeker in de ggz willen patiënten graag een hulpverlener die bij hen past. Maar is het anderzijds wel zo dat patiënten nu wel helemaal kunnen overzien wie de psychologen of psychiaters zijn waaruit ze zouden kunnen kiezen? Hoe zouden zij die kennen? Hoe weet je van tevoren dat een bepaald type psycholoog of psychiater goed bij jou past? Dat is namelijk nog niet zo simpel.
Nu schijnen vooral grotere ggz-instellingen gecontracteerd te worden — ik neem aan dat dit samenhangt met de greep op de kwaliteit — en steeds minder zelfstandig werkende hulpverleners op dit gebied. Ik begrijp het maar ik vraag mij toch of dat niet een verlies is. Kunnen we nog iets doen om ook de individueel werkende hulpverleners op een of andere manier aan een toetsingssysteem te onderwerpen? Wat kan de minister hierover zeggen?
Ten slotte nog een vraag met betrekking tot het pgb. De regeling zoals in deze wet opgenomen, is eigenlijk een kaderregeling. Zo staat er bijvoorbeeld geen grens genoemd voor de hoogte van de uitkeringen. De minister laat dit kennelijk over aan de ziektekostenverzekeraars, behalve dan dat er staat dat er een AMvB kan worden uitgegeven. Wij willen dan toch graag van de minister horen wat daar dan ongeveer in zou moeten komen te staan. Dat is echt een heel lastig probleem. Zijn er grenzen aan een uit te keren bedrag en, zo ja, hoe worden die bepaald? Het gaat hier met name over verpleegkundige zorg. Uit het verleden zijn krankzinnig hoge pgb's bekend, tot meer dan €120.000 per jaar toe en zelfs meer. En dit terwijl oorspronkelijk het pgb was begrensd: maximaal werd een bedrag uitgekeerd, dat gelijk was aan de gemiddelde kosten van intramurale zorg minus 20% met het oog op de overhead. Hoe staat het er nu mee? Heeft de minister daarover recente gegevens? De politieke en ethische vraag is ook wat hier redelijk is. Stel dat een persoon graag thuis wil blijven, maar dag en nacht zorg nodig heeft. Kan dat dan of is de grens aan de uitkering wat normaal aan een verpleeghuis wordt uitgekeerd voor een patiënt? Het lijkt redelijk om een grens te stellen maar waar die moet liggen lijkt mij nog een heel probleem. Graag krijg ik hierop een inhoudelijk antwoord van de minister.
Wij hebben dus drie soorten vragen bij dit wetsvoorstel en wachten het antwoord van de minister met belangstelling af.