Verslag van de vergadering van 9 december 2014 (2014/2015 nr. 12)
Status: gecorrigeerd
Aanvang: 9.36 uur
Mevrouw Scholten i (D66):
Voorzitter. Hoeveel marktwerking in de zorg willen we hebben? Dat is de vraag waar het vandaag om draait. Met kracht van argumenten zegt het ene kamp dat niet te willen, terwijl het andere kamp er juist voor is. Beide kampen zullen hun argumenten baseren op economische modellen waarvan je niet weet hoe die meanderen en die tot misschien onverwachte uitkomsten leiden. Bovendien, en zo kun je het ook benaderen, berusten economische modellen op bepaalde theoretische vooronderstellingen die niet altijd op voorhand algemeen geaccepteerd worden. Ook dat is een verklaring voor het feit dat de voorliggende vraag de kampen verdeeld houdt. Het winstverbod in de zorg is van decennia geleden. Het winstverbod in de WTZi, dat we vandaag zouden moeten afschaffen, dateert van dezelfde datum als de Zorgverzekeringswet. De WTZi bevat de voorwaarden, waaraan instellingen moeten voldoen om contracten met verzekeraars te sluiten voor het leveren van zorg. Het winstverbod is een van die voorwaarden. De WTZi heeft een sterk controlerend karakter, dat met dit wetsvoorstel deels wordt losgelaten.
Het systeem waarin de nog onder de WTZi vallende instellingen geen winst mogen uitkeren en het eventuele positieve resultaat als eigen vermogen vasthouden, geeft zekerheid, zeker als de jaarlijkse resultaten goed zijn. Dan kan een goede buffer worden gevormd in afwachting van onzekere tijden. Het kan ook anders. Er zijn ziekenhuizen failliet gegaan; die ziekenhuizen behaalden dus geen winst. Een recent voorbeeld is de Sionsberg in Dokkum en in een ander voorbeeld wordt in Groningen een ziekenhuis met overheidsgeld en met gegarandeerde contracten overeind gehouden. De vraag is of dat niet gebeurd zou zijn als die ziekenhuizen privaat geld hadden mogen aantrekken. Bij welke uitkomst is het voortbestaan van ziekenhuizen het best gegarandeerd? Ook dat is van groot belang voor de werkgelegenheid. We weten dat het aantrekken van vreemd geld door ziekenhuizen een moeizaam proces is, zeker als er al meer leningen op de balans staan. Banken staan in de huidige tijd bepaald niet te trappelen en stellen hoge eisen. Zeker, er zijn ook instellingen die hun eigen weg vinden. Die hebben deze wet niet nodig. Als een instelling eigendom is van een ondernemer, gaan de behaalde winsten hun eigen weg. Het gaat er echter om dat de instellingen die het eigen aandeelhouderschap niet kennen, een gemakkelijker mogelijkheid krijgen om vreemd geld aan te trekken. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en de medisch specialisten hebben, voor zover ik heb begrepen, instemmend gereageerd op het voorstel.
In de praktijk zijn de meeste instellingen allang gericht op het maken van winst. Een solide buffer is noodzaak en met dit wetsvoorstel krijgen de ziekenhuizen een ruimere armslag om vreemd geld aan te trekken. Daartegenover is het uitkeren van winst in dit wetsvoorstel niet vanzelfsprekend gemaakt. De hekken die in dit wetsvoorstel daartegen zijn opgeworpen, zijn behoorlijk hoog. In de schriftelijke rondes hebben wij daarover vooral technische vragen en vragen gericht op wetsuitleg gesteld. Die vragen zal ik hier niet herhalen.
De grootste vrees dat met het afschaffen van het winstverbod de zorgmarkt openligt voor kortermijninvesteerders deelt mijn fractie vooralsnog niet. We mogen niet vergeten dat de instellingen, veelal in stichtingsvorm, daarvoor eerst moeten worden omgezet van stichting naar een bv, een nv of een coöperatie, waarvoor toestemming van de rechtbank nodig is. Daarbij wordt niet over één nacht ijs gegaan, want het gebeurt niet zonder gedegen onderzoek vooraf door en met toestemming van de raad van toezicht en zonder dat zich al een serieuze gegadigde heeft aangediend. Die zal zwaar worden getoetst.
De heer Reuten i (SP):
Dit is slechts één aspect van de wijziging van de rechtsvorm. Doorgaans moet je toestemming krijgen van de rechter. Dat is echter niet het grootste probleem. Waar het in dit aspect om draait, is de vraag of de statuten van de stichting het mogelijk maken dat de stichting haar eigen statuten kan wijzigen. Dat is cruciaal. Als een stichting haar eigen statuten kan wijzigen, vormt de rechter eigenlijk geen hobbel.
Mevrouw Scholten (D66):
Is dat een vraag of is dat een stelling?
De heer Reuten (SP):
Ziet u dit als jurist ook zo?
Mevrouw Scholten (D66):
Juristen zijn het altijd overal over oneens, afhankelijk van het standpunt dat je inneemt en het feitenonderzoek dat daaraan voorafgaat. Dat weet de heer Reuten.
De mogelijkheid is daarom reëler voor langetermijninvesteerders met aandacht voor de zorg.
De heer Reuten (SP):
Ik heb geen antwoord op mijn vraag gekregen! Ik vroeg of mevrouw Scholten het met mij eens is dat de vraag cruciaal is of de statuten het de stichting mogelijk maken om haar eigen statuten te wijzigen. Vindt mevrouw Scholten dat ook?
Mevrouw Scholten (D66):
Mijnheer Reuten weet heel goed dat het ook intern kan als de statuten de mogelijkheid geven om statuten te wijzigen. Is dat een antwoord?
De voorzitter:
Tot slot, de heer Reuten?
De heer Reuten (SP):
Mijn punt is dat in dat geval de rechter geen hobbel is. Mevrouw Scholten zegt dat haar fractie zich niet zo'n zorgen maakt omdat de rechter ertussen zit, maar de rechter kijkt naar wat er in de statuten staat. Als je de statuten echter al hebt kunnen wijzigen, levert de rechter geen hobbel op.
Mevrouw Scholten (D66):
Ik sluit niet uit dat die mogelijkheid erin zit, maar ik zou dat nog wel even aan een goede jurist willen voorleggen.
De mogelijkheid is reëler voor langetermijninvesteerders met aandacht voor de zorg. Er zijn kapitaalverschaffers, gericht op waardevermeerdering op langere termijn. Die zouden moeten worden binnengehaald. Verder zouden de andere hoge hekken, zoals de toetsing door de IGZ en de NZa, de solvabiliteitsbuffer en het verbod op winstuitkering zonder drie achtereenvolgende jaren met winst, afdoende moeten zijn om de investeerders gericht op kortetermijnwinst buiten de deur te houden. Zorgverzekeraars zouden hiertoe ook kunnen behoren, maar dat vindt de minister weer geen goed idee. Wat dat betreft, heb ik gisteren in plaats van een verbod een voorafgaande NZa-toets bepleit. Dat moet de NZa voor de winstuitkering sowieso doen en dat kan dan in één moeite door. In alle gevallen moet het uitgangspunt zijn dat de gekozen oplossing in het belang is van de kwaliteit en de betaalbaarheid van de zorg. De vraag blijft of kan worden ingegrepen bij marktfalen, en zo ja, hoe. Stel dat ziekenhuizen in de problemen raken en de deregulering die met dit wetsvoorstel wordt beoogd, daarvan de oorzaak blijkt te zijn. Dat weten we volgens de evaluatiebepaling in artikel 11 niet eerder dan over vijf jaar na inwerkingtreding van de wet. Als het wetsvoorstel wordt aanvaard, moeten we het daarmee doen.
Nog een laatste punt hierover. Het onderwerp is uitvoerig belicht in het proefschrift Winst in de zorg van mevrouw Plomp. Zij concludeert op basis van uitvoerig onderzoek dat winstuitkering door instellingen voor medisch-specialistische zorg toelaatbaar is vanuit juridisch perspectief in het algemeen en vanuit rechtshistorisch, gezondheidsrechtelijk, Europees en internationaal rechtelijk perspectief in het bijzonder. Ze gaat nog verder door te stellen dat er vanuit rechtshistorisch en Europees rechtelijk perspectief zelfs argumenten zijn om te stellen dat het handhaven van het huidige verbod op winstuitkering niet langer houdbaar is. Daar laat ik het voorlopig bij.
Mijn fractie heeft meer problemen met het amendement-Bruins Slot dat het beleid voor het toezicht op zorgvastgoed 180 graden heeft gewijzigd. De Raad van State heeft geadviseerd om het toezicht op het vastgoed, zoals vastgelegd in het huidige artikel 18, los te laten. De minister nam dat advies over. Met het amendement-Bruins Slot is het toezicht toch weer ingevoerd, en wel op een veel ruimere basis dan nu in de wet staat. Niet alleen de verkoop van vastgoed, maar alle vermogensrechtelijke handelingen, zoals aankoop, huur en verhuur, moeten worden goedgekeurd. De NZa, die de taken van het College sanering zorginstellingen gaat overnemen, krijgt er dus een nieuwe rol bij. Het amendement heeft bij mijn fractie vragen opgeroepen. Zo is het herinvoeren van het toezicht op het vastgoed in tegenspraak met het beleid dat al jaren geleden is ingezet om het vastgoed geleidelijk over te dragen aan de risicosfeer van de zorginstellingen. Waarom zouden we de klok nu opeens terugdraaien? De minister, aangespoord door de vele bezwaren tegen het amendement-Bruins Slot, heeft in de nadere memorie van antwoord aangegeven dat ze de NZa heeft gevraagd om er nog eens naar te kijken in verband met de verwachte regeldruk en omwille van het creëren van duidelijkheid voor de betrokken zorginstellingen. Daarbij gaat het haar met name om verdere inperking van de reikwijdte, het hanteren van criteria en het invoeren van drempelbedragen. Ook heeft de minister toegezegd dit artikel vooralsnog niet in te voeren in afwachting van het aan de NZa opgedragen huiswerk. Dat geeft enige verlichting, maar de vraag is of deze praktische oplossing in formele zin kan worden uitgevoerd. De nadere regelgeving door de NZa zal bij Algemene Maatregel van Bestuur moeten worden vastgelegd, zoals de minister dat ook schetst. Artikel 18 heeft zelf geen kaderstellende AMvB-bepaling. Voor de oplossing van dat probleem verwijst de minister naar artikel 1, lid 2 van de WTZi. Kan de minister dat artikel en de daarin genoemde AMvB voor de regeling gebruiken? Het artikel houdt in dat bij AMvB met betrekking tot daarbij aan te wijzen categorieën van instellingen kan worden bepaald dat delen van de wet op die instellingen niet van toepassing zijn. Het gaat er dus niet om dat wordt bepaald dat delen van de wet wél van toepassing zijn, maar ze zijn expliciet níét van toepassing. Zo zijn in 2008 het vastgoed van de cure en in 2009 van de care van de WTZi-bepalingen vrijgesteld. Nadere regelgeving met betrekking tot het nieuwe artikel 18 is echter iets heel anders dan het bepalen dat delen van de wet niet van toepassing zijn volgens artikel 1, lid 2. Waarom denkt de minister toch dat zij de door haar bedoelde en door de NZa te ontwerpen regeling in het daaronder hangende uitvoeringsbesluit kan onderbrengen? Mij lijkt eerder dat het nieuwe artikel 18 moet worden aangevuld met een extra lid, waarin de minister bij AMvB de nodige aanpassingen kan doen. De regeling moet aan de goede kapstok hangen. Ook de Raad van State is daar kritisch op. Dit alles staat nog los van de vraag of de minister in een AMvB de reikwijdte van de bepaling die in het amendement is opgenomen, kan inperken. Er is in ieder geval een wetswijziging nodig. Om het nieuwe artikel 18 werkbaar te krijgen is sowieso een aanpassing nodig. In dat geval kan het artikel wellicht weer worden ingetrokken. Dat geef ik de minister in overweging. Ook daar heb je immers een reparatiewet voor nodig. Ik zal niet verhullen dat de voorkeur van mijn fractie naar dat laatste uitgaat.
Hier houd ik het voorlopig bij. Mijn fractie wacht graag de antwoorden van de minister af.