Verslag van de vergadering van 9 december 2014 (2014/2015 nr. 12)
Status: gecorrigeerd
Aanvang: 10.01 uur
De heer Reuten i (SP):
Voorzitter. Ik ga vandaag niet de politiek-ideologische positie van mijn fractie tegenover die van de minister zetten. Ik beoordeel het wetsvoorstel vanuit de bedoelingen van de minister. Zij wil de investeringen van medisch-specialistische zorgaanbieders bevorderen. Ik spreek in het vervolg kortheidshalve over ziekenhuizen en sluit de andere aanbieders daarmee in.
Om de investeringen van ziekenhuizen te bevorderen, wil de minister toestaan dat ze winst gaan maken, zodat financiers of beleggers er heil in zien. Zij onderkent dat dit voor het zorgaanbod extra risico's met zich meebrengt, maar zij meent dat die ondervangen kunnen worden. Ik ga vandaag met haar meedenken en beoordeel het wetsvoorstel immanent.
Ik bespreek drie onderwerpen. Ten eerste, de extra risico's die de minister onderkent, maar waarvan zij meent dat de huidige wet deze voldoende regelt. Ten tweede, de extra risico's die zij onderkent en waarvoor dit wetsvoorstel met extra maatregelen komt. Ten derde, de problemen die zij waarschijnlijk heeft onderschat, in het bijzonder aangaande de beklemming van het vermogen van ziekenhuisstichtingen nadat deze zijn omgezet in een bv of nv.
Voor ik daarmee begin, moet ik kort ingaan op een terminologisch kwestie. Investeringen van ziekenhuizen staan op de activazijde van hun balans. Op de passivazijde staat de wijze van financiering daarvan. De minister gebruikt wat slordig de term "investeren" voor de activiteit van financiers en beleggers. Daarvan is onder andere sprake in de memorie van toelichting en het gewijzigde opschrift van het wetsvoorstel. Die financiers en beleggers investeren niet, maar zij verschaffen wel vermogen.
Ik probeer in het vervolg de terminologie zuiver te houden en ik hoop dat de minister dat vandaag ook doet. Ik dank haar voor de toezegging dat zij, mocht dit wetsvoorstel worden aangenomen, de terminologie bij de eerstvolgende wetswijziging zal aanpassen. Als ik de minister straks citeer, gebruik ik haar oude terminologie.
Ik kom bij mijn eerste onderwerp. In de memorie van toelichting wijst de minister op het extra risico van een volume-opdrijving omdat: "het winststreven een extra stimulans geeft aan zorgaanbieders om hun omzet te verhogen". Ook stelt zij daar: "Door het toestaan van een winstuitkering is het mogelijk dat zorgaanbieders zich met name willen richten op de meest rendabele zorgprestaties." Tot slot stelt de minister daar: "Naast de kans dat aanbieders zich alleen richten op rendabele behandelingen, bestaat ook het risico van patiëntselectie indien naar winst strevende aanbieders zich expliciet gaan richten op rendabele patiënten."
Het gaat dus allemaal om extra risico's die het wetsvoorstel met zich brengt. Nu stelt de minister dat deze extra risico's geen extra maatregelen vergen; die staan dan ook niet in het wetsvoorstel. De reden daarvoor is uiteindelijk dat zorgverzekeraars deze problemen dienen op te lossen en volgens de minister hebben zij daartoe de wettelijke plicht. Zij schrijft voorts: "De regering gaat ervan uit dat zorgverzekeraars deze rol waarmaken." Ja, zij hebben in de huidige constellatie een zorgplicht, maar met dit wetsvoorstel wijzigt de minister de constellatie.
Ik heb in het nader voorlopig verslag gevraagd of de minister met de ziektekostenverzekeraars schriftelijk heeft vastgelegd dat de laatsten naast hun huidige zorgplicht, na de eventuele aanvaarding van het wetsvoorstel, de zorgplicht volledig blijven dragen onder de gewijzigde verhoudingen die het wetsvoorstel mogelijk maakt, derhalve inclusief de extra risico's dienaangaande. Ik heb op die vraag geen antwoord gekregen. Daarom vraag ik de minister nu opnieuw om een antwoord. Kan de regering buiten de ziektekostenverzekeraars om de institutionele verhoudingen wijzigen terwijl de verzekeraars toch volledig verantwoordelijk blijven, zoals zij dat waren voor de wijziging? Houdt de regering het voor mogelijk dat de verzekeraars zich met rede aan de volledige zorgplicht kunnen onttrekken, omdat zij met dit wetsvoorstel willens en wetens extra risico's introduceert? De vraag is dus of een beroep op die reden stand zal houden bij de rechter.
Als tweede onderwerp bespreek ik zaken die het wetsvoorstel wel beoogt te regelen. In de memorie van toelichting wordt gesteld: "De regering sluit de kans niet uit dat er enkele private investeerders zullen zijn die vanuit hun winststreven de kosten van zorg zodanig verlagen dat daardoor de kwaliteit kan dalen. Dergelijke investeerders zijn alleen geïnteresseerd in de kortetermijnwinstgevendheid." Met "investeerders" worden hier dus financiers bedoeld. Tot de laatsten behoren ook de zogenoemde financiële sprinkhanen die niet worden genoemd in het wetsvoorstel. Zij beleggen in een bedrijf, nemen de aandeelhoudersmacht en eventueel het bestuur over, plukken het bedrijf leeg en lopen dan weg. Dat is de gebruikelijke gang van zaken bij financiële sprinkhanen. Bij mijn derde onderwerp bespreek ik waarom juist ziekenhuizen met voormalig stichtingsvermogen bijzonder interessant zijn voor deze sprinkhanen.
De minister stelt in de memorie van toelichting: "Om deze risico's weg te nemen, stelt dit wetsvoorstel voorwaarden aan het uitkeren van winst." Ik noem de twee markantste voorwaarden. Ten eerste de termijn van drie jaar alvorens tot eerste winstuitkering mag worden overgegaan. Ten tweede de solvabiliteit van 20% en de eis van drie achtereenvolgende jaren met positief bedrijfsresultaat alvorens winst mag worden uitgekeerd. De facto gaat het om uitstel van winstuitkering. De minister meent dat zo'n uitstel de financiële sprinkhanen buiten de deur zal houden. Zij willen immers onmiddellijk rendement op hun financiering.
Ik heb in de verslagen gemeld dat dit uitstel van winstuitkering eenvoudig kan worden omzeild doordat de bv geld mag uitlenen aan de aandeelhouders. Zij kunnen zo gereserveerde winst onmiddellijk incasseren; dat wil zeggen: een voorschot op de winst. De minister schrijft in de nadere memorie van toelichting dat zij zo'n constructie niet begrijpt. Op nadere vragen wordt nu in de nota naar aanleiding van het verslag gesteld dat zo'n constructie "geen blijk van goed bestuur is". Daarmee ben ik het geheel eens, maar goed bestuur is niet het oogmerk van financiële sprinkhanen. In de nota wordt ook gesteld: "Een kapitaalverschaffer die participeert in de zorginstelling zal er doorgaans op gericht zijn om de kwaliteit en de continuïteit van de instelling te waarborgen." In het woordje "doorgaans" ligt de kern van de problemen. De regering sluit sprinkhaangedrag bij nader inzien niet uit, maar het wetsvoorstel verhindert het niet. Waarom niet? Een ziekenhuis kan dus worden leeggeplukt. De minister schrijft dat zij beoogt financiers met een kortetermijnvisie buiten de deur te houden, maar het wetsvoorstel is daarin onvoldragen. Ziet de minister gelegenheid om dit te herstellen?
Ik kom bij mijn derde en laatste onderwerp. Waarom zijn ziekenhuizen nu zo interessant voor financiers in het algemeen en voor financiële sprinkhanen in het bijzonder? De bijna 100 niet-academische ziekenhuizen in Nederland zijn op een na allemaal stichtingen. Zij hebben thans naar schatting een gezamenlijk eigen vermogen van 3,8 miljard euro, een gemiddelde solvabiliteit van 20% en een rendement op het eigen vermogen van gemiddeld 10%. Ik heb dit in twee tabellen in het nader voorlopig verslag weergegeven. In de memorie van antwoord informeerde de minister deze Kamer nog onjuist waar zij stelde dat het rendement gemiddeld 2% zou zijn en dat de ziekenhuissector daarmee relatief oninteressant is voor kortetermijninvesteerders. Ik voeg hieraan toe dat de minister verkeerd is geïnformeerd door een rapport waarin die 2% wordt genoemd. Als je naar de cijfers van het CBS kijkt, zie je dat het rendement op het eigen vermogen gemiddeld 10% is.
De heer Postema i (PvdA):
Nu de heer Reuten de minister met belangrijke woorden adresseert, lijkt het mij passend om vast te stellen dat het in "ziekenhuisland" goed gebruik is om rendement in termen van de omzet te bepalen, juist ook omdat het eigenvermogensbegrip zo betrekkelijk is. Als ik in de gedachten van de heer Reuten meega, voeg ik hieraan toe dat je in zijn redenering, bij het rendement op geïnvesteerd vermogen, de return on equity, in de huidige situatie met oneindige rendementen van doen zou hebben. Ik vraag hem ook in te zien dat het in vele benchmarks zoals die sinds jaar en dag bijvoorbeeld door Ernst & Young worden uitgevoerd, goed gebruik is dat rendement te duiden in termen van de omzet.
De heer Reuten (SP):
Ik ben econoom en ik ken eigenlijk geen econoom die rendement zo definieert. Ik constateer ook dat het CBS — dat in de hele wereld gezien wordt als een uitstekend bureau — rendement ook definieert zoals ik dat doe, namelijk rendement op eigen vermogen. Dat andere, de winstmarge op omzet, heet "omzetwinst". Ik ken geen enkele econoom die dat "rendement" noemt.
De heer Postema (PvdA):
Hier staat hij. Ik zal toelichten waarom dit nuttig is. Normaliter wordt rendement niet altijd en alleen maar geduid in termen van beleggers. In dat geval ga ik met de heer Reuten mee. Rendement wordt echter ook vaak gebruikt als alternatief begrip voor winst; dat wil zeggen: voor resultaat. Dan is het gebruikelijk om dat juist af te zetten tegen omzet.
De heer Reuten (SP):
Ik stel voor dat wij terugkeren naar de kern van de zaak. Als je het eigen vermogen van ziekenhuizen of van een bedrijf hebt onderscheiden, deel je de winst op het eigen vermogen. De uitkomst bij ziekenhuizen is dan een gemiddeld rendement van 10%. Daar gaat het om. Van die andere terminologie wil ik af zijn. De kern van de zaak is dat het rendement op het eigen vermogen zoals dat gebruikelijk wordt gedefinieerd, 10% is. De solvabiliteit en het rendement zien er behoorlijk gezond uit. Daarmee hebben ziekenhuizen een voldoende voorwaarde voor continuïteit in hun investering. Ik stel dus dat de sector van de niet-academische ziekenhuizen in Nederland gemiddeld gesproken niet ongezond is.
De heer Postema (PvdA):
Het belang van deze discussie is natuurlijk, naast het jargon, de vraag welk probleem wij bespreken. Dan is het behoorlijk evident dat nogal wat ziekenhuizen in ernstige financieringsproblemen verkeren. Ik kom daar in mij bijdrage nog op terug. Ik spreek de heer Reuten hierop aan omdat hij een beleggingsterm gebruikt voor een sector waarin tot dusverre nog niet wordt belegd; er wordt nog niet belegd in de medisch-specialistische zorg. Een rendementsdefinitie in termen van geïnvesteerd eigen vermogen is daarom op dit moment nog niet van toepassing. Dit is geen bruikbare benadering. Straks misschien wel als de investeerders in de zorg komen, maar dan verandert er ook onmiddellijk iets aan het eigen vermogen.
De heer Reuten (SP):
Dat ben ik helemaal niet eens met de heer Postema. Er is vermogen dat eigendom is van de stichting en er is ingeleend vermogen. Dat onderscheid kun je zuiver maken. Laat ik het nog zuiverder stellen. Aan de passiefzijde van de balans staat het ingeleende geld en het restant is eigen vermogen. Dat is heel simpel boekhouden. Het eigen vermogen is zuiver vast te stellen en vervolgens kun je heel zuiver vaststellen wat de winst is gedeeld door het eigen vermogen. Dat is geen enkel probleem.
De voorzitter:
Mijnheer Postema, ik wijs erop dat u nog een eigen bijdrage zult leveren en dat er ook nog een tweede termijn komt. Ik stel voor om deze discussie nu af te ronden.
De heer Postema (PvdA):
Dan stel ik wel vast dat de heer Reuten denkt het gelijk aan zijn kant te hebben, maar dat het in de sector tot vandaag de dag gebruikelijk is dat als men spreekt over rendement, feitelijk het resultaat van ziekenhuizen wordt bedoeld. Ik ben van mening dat de heer Reuten voor verwarring zorgt in dit debat.
De heer Reuten (SP):
Ik werp dit van mij. Ik denk dat de verwarring bestaat bij diegenen die omzetwinst verheffen tot rendement. Dat is volkomen ongebruikelijk. Willen de ziekenhuizen winst uitkeren — dat wil het wetsvoorstel mogelijk maken — dan moeten de ziekenhuisstichtingen op de een of andere manier omgezet worden in een kapitaalvennootschap of winstuitkerende coöperatie. Waar ik in het vervolg kortheidshalve over "bv's" spreek, is inbegrepen de nv en de winstuitkerende coöperatie.
Ik ben van oordeel dat de Tweede Kamer over onvoldoende informatie beschikte over de consequenties van de omzetting van stichting in bv, in casu de omzetting van een ziekenhuisstichting in een bv. In de Tweede Kamer stelden de leden van de VVD-fractie, de PvdA-fractie en de SP-fractie in het verslag en in het nader verslag vragen over de omzetting van stichting in bv en de consequenties daarvan voor het stichtingsvermogen, elk in verschillende bewoordingen. Het antwoord van de minister in de nota naar aanleiding van het verslag en in het nader verslag deed het voorkomen alsof de beklemming van het stichtingsvermogen voldoende geregeld is, zodat nieuwe aandeelhouders niet kunnen weglopen met het stichtingsvermogen en/of de vruchten daarvan. In de plenaire behandeling in de Tweede Kamer speelde de kwestie van omzetting en beklemming vervolgens geen enkele rol.
Uit de schriftelijke discussie over deze kwestie tussen de leden van de SP-fractie in deze Kamer en de minister blijkt dat zij nu erkent dat de huidige wet en/of het wetsvoorstel dit niet sluitend regelen, zodat nieuwe aandeelhouders wel aan de haal kunnen gaan met het voormalige stichtingsvermogen en/of de vruchten daarvan. Hoe dan ook ontbrak het de Tweede Kamer aan voldoende informatie op dit punt. Deelt de minister mijn zorgen op dit punt?
Ik wil aannemen dat de minister zelf onvoldoende op de hoogte was. Impliciet stelt de nota dit en ik aanvaard dat, mede omdat een rapport van Boer & Croon, waar de minister in belangrijke mate op vaart, van de hele kwestie van beklemd stichtingsvermogen niet rept. Dat is heel opmerkelijk, omdat dit rapport wel het veld op dit gebied zoekt en in kaart brengt, maar niet rept van deze cruciale kwestie. Kennelijk bijgevolg noemt de memorie van toelichting de hele kwestie ook niet.
Wat betreft de omzetting en beklemming van vermogen zijn er een aantal in het verslag genoemde belangrijke punten die de regering betwist. Ik verwacht dat we deze veelal juridisch gecompliceerde kwesties in dit relatief korte debat niet gaan beslechten en ik laat ze daarom over aan de wetsgeschiedenis. Ik geef echter wel kort de vijf punten aan, waarover de minister en mijn fractie het intussen wel eens zijn geworden, blijkens de nadere memorie van antwoord en de nota naar aanleiding van het verslag. Voor al deze punten geldt dat waar het feilen of leemtes in de huidige wet betreft, dit niets afdoet aan die leemtes. Die leemtes zijn er. In ieder geval heeft het onderhavige wetsvoorstel die leemtes niet opgevuld. Het gaat bij ziekenhuisstichtingen wel om groot geld.
Ik noem de punten van overeenstemming. In de eerste plaats erkent de minister dat er ten aanzien van het beklemde vermogen geen wettelijke regels zijn over de verdeelsleutel van de winst tussen het beklemde en niet-beklemde vermogen. Dat is een potentieel lek in de beklemming; het is dus niet uitgesloten dat nieuwe aandeelhouders slechts een minimale winst aan het beklemde vermogen toekennen.
In de tweede plaats erkent de regering dat ondernemingsverliezen inclusief reorganisatiekosten kunnen worden afgeboekt van het beklemde vermogen. Ook dit is een lek in de beklemming. Dat zou erin kunnen resulteren dat het beklemde vermogen grotendeels of geheel wordt uitgehold, bijvoorbeeld in de eerste jaren na de omzetting van stichting in bv.
In de derde plaats erkent de regering — in tegenstelling tot het gestelde daarover in de memorie van antwoord — dat er geen wettelijke regeling bestaat die ervoor zorgt dat afgeboekte verliezen moeten worden ingehaald ten behoeve van het oorspronkelijk beklemde stichtingsvermogen.
In de vierde plaats erkent de regering dat bij faillissement het resterende beklemde vermogen uitgewonnen kan worden. Dit punt is tevens relevant voor sprinkhanen die een nogmaals afgesplitste bv failliet kunnen laten gaan.
In de vijfde plaats erkent de regering dat ten aanzien van de ongerechtvaardigde onttrekking van middelen aan de zorgaanbieder-bv derden, waaronder banken, geen geldige besluitvorming van organen van de bv — waaronder die van het bestuur of de aandeelhoudersvergadering — kunnen aantasten. Wel kunnen financiële consequenties aan bepaalde besluiten worden toegekend, zoals een boete wegens contractbreuk.
Deze vijf punten, in het bijzonder de eerste twee, maken dat de Tweede Kamer onvoldoende op de hoogte was van potentiële lekken in de beklemming. Ik weet niet wat deze Kamer daar nu mee moet. Hoe herstelt zij dit? Ik leg het voor aan de andere woordvoerders en ik hoor graag hoe zij een mogelijke oplossing zien. Ik hoor uiteraard ook graag van de minister hoe zij denkt dat we deze lekken het beste kunnen herstellen.
De heer Postema (PvdA):
Spelen deze vijf zaken ook niet als er sprake is van een regulier ziekenhuis in een reguliere stichtingsvorm? Ik wijs bijvoorbeeld op faillissementsvragen en het uitnutten van vermogen. Daar is toch ook sprake van wanneer het ziekenhuis gewoon het ziekenhuis in de stichtingsvorm blijft?
De heer Reuten (SP):
Natuurlijk!
De heer Postema (PvdA):
Als dat bevestigend wordt beantwoord, geeft de heer Reuten dan niet een aantal theoretische opties weer, waarvan wij nog even moeten afwachten of ze allemaal wel kloppen en die voorbij gaan aan het feit dat het beklemde vermogen ook statutair is beklemd? Dat vergeet hij namelijk te vertellen. Het vermogen is niet zomaar beklemd, maar het is verbonden aan de statutaire doelstelling van de stichting. De vijf suggesties doen vermoeden dat de ziekenhuizen financieel leeggetrokken kunnen worden, daar waar dit voorstel juist enorme wallen opwerpt om dat nu net te voorkomen. Dat zal straks ook mijn inbreng zijn.
De heer Reuten (SP):
Ik ben econoom, maar ik kom van een lichting die ook rechten in het pakket had. Deze kwestie zat mij niet lekker. Ik ben er een pietsje in geschoold, maar ik ben zeker geen jurist. Ik heb contact opgenomen met een aantal experts op het gebied van omzetting van stichting naar bv. Zij hebben mij laten weten dat er inderdaad wat dit betreft lekken in het Burgerlijk Wetboek zitten. Daarom is er ook een behoorlijke hoeveelheid jurisprudentie op dit punt, tot aan de Hoge Raad toe. Daarin wordt bevestigd dat die lekken er zijn. Het ziet er niet gunstig uit voor de ziekenhuizen.
De heer Postema (PvdA):
Het ware mooi geweest wanneer dit met casuïstiek was omderbouwd. Het ware ook goed geweest ... Ik heb natuurlijk goed geluisterd naar senator Reuten die zegt dat hij het wetsvoorstel immanent wil behandelen. Hij noemt drie punten, waaronder dit laatste punt. Ik neem aan dat dit ook geldt voor de vorige twee punten. Als de minister in staat is om helder te maken dat de vijf zaken die de heer Reuten noemt, niet zullen voorkomen omdat zij geborgd zijn met dit wetsvoorstel en de praktijk van het BW, en als dezelfde redenering geldt voor de inbreng rondom de zorgplicht van verzekeraars en de inbreng rondom de verdedigingswallen om de sprinkhanen buiten de deur te houden, dan mag ik er toch van uitgaan dat de heer Reuten welwillend over het wetsvoorstel is?
De heer Reuten (SP):
Ik heb gezegd dat ik met de minister meedenk. Kun je op deze manier de kortetermijninvesteerders, waarmee de minister de financiële sprinkhanen bedoelt, buiten de deur houden? Ik heb daar bijzonder grote twijfels over. Ik heb overigens in het nader voorlopig verslag uitgebreide bronverwijzingen gegeven, inclusief arrestverwijzingen.
De vijf punten die ik heb genoemd, zijn de vijf punten waarover de minister reeds heeft gezegd dat wij het erover eens zijn. Die staan dus buiten kijf. Wat er nog ligt, is een aantal kwesties die ik nu niet genoemd heb en waarvan ik zei dat ik die naar de wetsgeschiedenis verwees. Het was een aantal andere belangrijke punten waarover de minister en mijn fractie het niet eens zijn. Dat zijn niet deze vijf punten. Over deze vijf punten is er overeenstemming tussen de minister en mijn fractie, tenminste als ik de nota naar aanleiding van het verslag als zodanig mag aanhalen.
De voorzitter:
Mijnheer Postema, u krijgt straks een eigen termijn en er komt nog een tweede termijn. Ik laat u nu niet interrumperen, want anders zitten we hier vannacht om 03.00 uur nog. Ik stel voor dat de heer Reuten zijn betoog vervolgt.
De heer Reuten (SP):
Ik wil nog even ingaan op de kwestie waar de heer Postema mee begon. Hij zei namelijk dat ziekenhuizen nu ook failliet kunnen gaan. Dan is het vermogen ook weg. Het cruciale punt is echter dat financiële sprinkhanen zich kunnen afsplitsen naar nieuwe bv's als zij eenmaal een bv hebben. In dat geval kunnen ze zo'n bv failliet laten gaan. Als daar het stichtingsvermogen in zit, is het klaar.
Ik concludeer dat het eigen vermogen van de niet-academische ziekenhuizen — dat zijn op één na allemaal stichtingen — eind 2014 naar schatting 3,8 miljard euro bedraagt. Uit de genoemde punten blijkt dat dit vermogen, dan wel de vruchten ervan, door het voorliggende wetsvoorstel potentieel uitgerold kan worden door aanstaande aandeelhouders, al dan niet financiële sprinkhanen. Ziekenhuizen zijn in het maatschappelijk middenveld opgebouwd, oorspronkelijk veelal door religieuze ordes en diaconessen die liefdewerk verrichtten zonder of tegen slechts geringe beloning en gesteund door donaties. Vervolgens werden ze betaald door zorgverzekeringspremies van huishoudens. Het wetsvoorstel borgt deze belangen onvoldoende. Ik hoop dat de minister een weg weet te vinden om deze belangen wel voldoende te borgen. Ik zie uit naar de antwoorden van de minister op mijn vragen en haar commentaar op mijn betoog.