Verslag van de vergadering van 9 december 2014 (2014/2015 nr. 12)
Status: gecorrigeerd
Aanvang: 10.53 uur
De heer Postema i (PvdA):
Voorzitter. Wij behandelen vandaag een wetsvoorstel ter vergroting van de investeringsmogelijkheden in de medisch-specialistische zorg. De belangrijkste aanleiding hiertoe is de problematische financiering van nogal wat ziekenhuizen en zbc's, waardoor de continuïteit en het innovatievermogen van deze instellingen in het geding dreigen te komen. De achterliggende oorzaken van deze ontoereikende financiering zijn echter minder eenduidig. In sommige gevallen betreft het ziekenhuizen die de afgelopen jaren inadequaat zijn geleid. Niet zelden gaat het ook om instellingen in krimpregio's, met een daling van de productie, de verleende zorg en het aantal opnames. En dan zijn er gevallen die door inkoopbeslissingen van de zorgverzekeraars in de knel komen. Een combinatie van deze factoren is bepaald geen uitzondering. Onze eerste vraag aan de minister is dan ook of met dit wetsvoorstel weliswaar het symptoom, maar niet de oorzaak van de onderfinanciering van ziekenhuizen wordt bestreden.
Beantwoording van deze vraag zal ongetwijfeld samenhangen met de visie van de bewindspersoon op de gewenste inrichting van de zorg in het algemeen en de medisch-specialistische zorg in het bijzonder.
De heer Reuten i (SP):
Heeft senator Postma een idee om hoeveel niet-academische ziekenhuizen het daarbij gaat? Uit de CBS-cijfers blijkt dat die bijna honderd ziekenhuizen er gemiddeld goed voorstaan. In hoeveel gevallen is het problematisch?
De heer Postema (PvdA):
Het CBS spreekt zich er niet over uit of ziekenhuizen er financieel goed voorstaan of niet. Het CBS geeft data over de samenstelling en de omvang van de vermogens van ziekenhuizen, maar velt daar geen oordeel over. Het CBS heeft ook geen oordeel over de vraag hoe de banken vervolgens naar de ziekenhuizen kijken. Het is een beetje andere wereld dan die van Statline, waar de heer Reuten een abonnement op heeft. Het is de wereld van feitelijke problemen van ziekenhuizen om een bancaire financiering te krijgen. Dan hebben wij het niet over een paar ziekenhuizen, maar over een hele lijst. Ik kom er straks op terug in de vorm van casuïstiek.
De heer Reuten (SP):
Het gemiddelde is niet onbelangrijk in algemene kwantificeringen. Ziekenhuizen hebben gemiddeld een solvabiliteit van 20%. Bij een rendement van 10% op het eigen vermogen is dat niet problematisch. Dat is wat bedrijfseconomisch in het algemeen als gezond gekarakteriseerd wordt.
De heer Postema (PvdA):
Ik heb bij interruptie al aangeduid dat deze bril niet past bij het stelsel van ziekenhuizen. Daarbij past niet de bril van het beleggingsbegrip. Daar hebben wij een discussie over gehad. Die bril helpt ons ook niet als dat ertoe leidt dat het probleem wordt ontkend. Dat lijkt mijnheer Reuten althans te doen. Feit is dat ziekenhuizen vandaag de dag problemen hebben om bancaire financiering aan te trekken. Dan gaat het niet om een handjevol, maar om behoorlijk veel ziekenhuizen. Dat komt omdat de banken zien dat het risicoprofiel de afgelopen jaren in het acht jaar oude zorgstelsel aanzienlijk is toegenomen. Dat is wat er speelt.
De voorzitter:
Kort, mijnheer Reuten.
De heer Reuten (SP):
Ik werp de aantijging dat ik het probleem niet wil onderkennen verre van mij. Het gemiddelde dat het CBS presenteert ziet er gezond uit. Ik vroeg de heer Postema hoeveel procent van de ziekenhuizen problematisch is. Daar heb ik geen antwoord op gehad.
De heer Postema (PvdA):
Ik doe nog een poging, want ik wil de heer Reuten natuurlijk graag van een antwoord voorzien. Talrijke ziekenhuizen hebben problemen met de financiering. Ik zal straks een lijst van die ziekenhuizen noemen. Als de heer Reuten vraagt of ik van mening ben dat het combineren van data van het Centraal Bureau voor de Statistiek tot de conclusie kan leiden dat er geen probleem is in deze sector, kan ik hem antwoorden dat dit beeld slechts een klein deel van de werkelijkheid schetst. Het is alleen een beeld van het eigen vermogen, maar niet van het risicoprofiel en ook niet van de liquiditeit van het eigen vermogen. Ik heb mij dan ook gepermitteerd om de collega's te confronteren met de volgende vragen. Wat bedoelen wij nu eigenlijk? Hebben wij het wel over hetzelfde probleem, over dezelfde definities? Ik zit er inderdaad bovenop, omdat er mist ontstaat bij het duiden van het probleem. Volgens mij ontstaat die mist wanneer de heer Reuten stelt dat er op basis van de CBS-statistiek niets aan de hand is en dat het eigen vermogen van ziekenhuizen dusdanig is dat wij onze tijd aan het verdoen zijn. Dat is volgens mij niet geval. Daarom hecht de fractie van de PvdA er zo aan om hier secuur mee om te gaan.
Ik had het over de visie van de bewindspersoon op de inrichting van de zorg. Daar is al door diverse collega's op ingegaan, onder andere die van de ChristenUnie en zeker door die van GroenLinks. Die visie wordt niet altijd gedeeld, maar door veel partijen minimaal betwist. De visie gaat uit van vraagsturing en marktwerking, overigens in de ook door de minister onderkende en voorgestane sterk door de overheid gereguleerde sector. Zo ingewikkeld is het wel. Marktwerking in de zorg is niet de visie van de PvdA. Wij zijn sinds jaar en dag geen voorstander van concurrentie om de markt, maar van samenwerking om de patiënt. In deze coöperatievisie — daarmee doel ik zowel op de filosofie van de coöperatie als op de inrichtingsvorm — slaan huisartsen en andere eerstelijnsverzorgers de handen ineen met zorginstellingen, met de tweede lijn en als het moet met de derde lijn, met zorgverzekeraars en met cliënten- en patiëntenraden om gezamenlijk regionaal tot passende zorg te komen. Preventie staat daarbij voorop. Integratieve en op maat gesneden zorg wordt waar nodig geboden. Helaas staan wij daar vandaag de dag ver vanaf. Het huidige stelsel bevat voor de zorgverleners nauwelijks prikkels tot preventie en nodigt evenmin uit tot samenwerking. In veel gevallen is die zelfs expliciet verboden. We moeten aldus in alle eerlijkheid constateren dat de minister en mijn fractie elkaar voor wat betreft deze principiële vragen over de inrichting van ons zorgstelsel niet zullen vinden.
De heer Flierman i (CDA):
Toen ik aan het woord was, heeft de heer Postema gevraagd waar het CDA nu staat. Die vraag wil ik hem ook stellen. Waar staat de PvdA nu? De heer Postema zegt dat de minister en zijn fractie elkaar op deze principiële vraag waarschijnlijk niet zullen vinden. Dat is nog zwak uitgedrukt. Ik zal de heer Postema niet vastpinnen op de letterlijke tekst van het verkiezingsprogramma van de PvdA. Dat is in deze Kamer niet nodig, maar het verkiezingsprogramma van de PvdA is doordesemd van de gedachte dat marktwerking juist bestreden moet worden. Er is een paragraaf die letterlijk luidt: Niet de markt maar de mensen. Marktwerking wordt beëindigd en zorginstellingen mogen geen winstgevende bedrijven zijn, staat in dat programma. In het licht van die tekst ben ik benieuwd waar de PvdA-fractie en de heer Postema vandaag staan en waar zij wellicht vanavond of volgende week staan.
De heer Postema (PvdA):
Dank voor deze vraag. Dit biedt mij de gelegenheid om er nog wat dieper op in te gaan. In de visie van de Partij van de Arbeid staat de mens, de cliënt/patiënt of de inwoner van een adherentiegebied — om in zorgtermen te blijven — centraal. De zorg moet zich om die persoon concentreren. Dat is een samenwerkingsmodel, zoals ik net heb bepleit. Dat bepleiten wij al langer, ook al omdat wij juist graag een zwaardere inzet zien op preventie. Men zal mij niet horen zeggen — en veel van mijn collega's niet — dat marktwerking, vraagsturing en het mechanisme van vraag en aanbod totaal uitgesloten zouden moeten worden in de zorg. Dat zou ons waarschijnlijk tot een akelig stelsel brengen dat ons weinig vreugde zal opleveren en zeker geen goede zorg. Ik verwijs in dit verband naar de historie. Ik wil daar genuanceerd over zijn. Ik ben zeer kritisch over de wijze waarop het stelsel vanaf 2006 is ingericht. Ik zal daar straks wat meer over zeggen. Binnen die kritiek zal ik dit wetgevingstraject een plek proberen te geven.
De heer Flierman (CDA):
Toch nog een opmerking: het gaat niet om "genuanceerd" en om maatvoering. In het verkiezingsprogramma van de PvdA is een heel digitale stelling ingenomen die diametraal tegenover het wetsvoorstel staat dat wij hier nu aan de orde hebben. In dat licht blijft de vraag waar de PvdA en de heer Postema staan, mij intrigeren.
De heer Postema (PvdA):
Nogmaals: de PvdA heeft een samenwerkingsvisie op de zorg. Een van mijn vragen aan de minister zal straks zijn of zij kan aangeven in hoeverre het huidige stelsel die samenwerkingsvisie uitsluit c.q. faciliteert. Dat is voor ons een belangrijk punt, maar de PvdA heeft nooit getekend voor de algehele inrichting die in 2006 is gekozen. Dat zal de heer Flierman duidelijk zijn.
De voorzitter:
Helemaal tot slot, mijnheer Flierman.
De heer Flierman (CDA):
Ondanks wat de heer Postema nu zegt, zou ik mij zomaar kunnen voorstellen dat hij uiteindelijk toch akkoord gaat met deze verdere stap, die natuurlijk niet strikt nodig is.
De heer Ganzevoort i (GroenLinks):
De kritische woorden over marktwerking zijn mij uit het hart gegrepen. Op dat punt kunnen de heer Postema en ik elkaar dus waarschijnlijk vinden, maar twee elementen intrigeren mij nog. De heer Postema had het onder andere over prikkels die niet uitnodigen tot samenwerking; in veel gevallen is samenwerking zelfs expliciet verboden. Misschien is het een goed idee dat hij hierover nog even spreekt met zijn collega Beuving, die gisteravond heeft bepleit dat verticale integratie — een vorm van samenwerking in de keten, tussen zorgverzekeraar en zorginstelling — moet worden verboden. Daar lijkt enige discrepantie tussen te zitten. Misschien kan de heer Postema mevrouw Beuving overtuigen.
De heer Postema (PvdA):
Dat vind ik toch een beetje een flauw punt. Uiteraard heb ik goed nota genomen van datgene wat mijn collega heeft ingebracht; ik was daar gisteravond ook bij. Wat zij zei, vond ik juist heel helder: een verticale integratie middels een meerderheidsbelang van een zorgverzekeraar in een zorginstelling zou in Nederland inderdaad echt niet aan de orde moeten zijn. Daar was zij helder over en dat ben ik ook. Dat sluit bepaald niet uit dat er wordt samengewerkt. Dat kan namelijk ook nog steeds tussen zorginstellingen onderling en zeker ook tussen zorginstellingen en verzekeraars. Het kan echter niet in meerderheidsbelangen en niet in termen van participatie, maar bijvoorbeeld in termen van langjarige contracten of andere samenwerkingsvormen.
De heer Ganzevoort (GroenLinks):
De heer Postema kan het noemen zoals hij het noemen wil, "flauw" of niet, maar ik constateer dat dit een ander geluid is dan wat hierin staat.
De heer Postema (PvdA):
Nee, dat werp ik van mij.
De heer Ganzevoort (GroenLinks):
Laat ik nog op een ander punt wijzen. Met alle kritiek die de heer Postema op dit voorstel heeft en met de constatering dat zijn fractie en de minister elkaar niet gaan vinden op het punt van principiële vragen, heeft mevrouw Dupuis hem enorm geholpen door te zeggen dat zij niet vastzit aan het regeerakkoord en kennelijk de PvdA daar dus niet aan zal vasthouden. Wellicht geeft dat de heer Postema alle ruimte om zijn kritiek te laten gelden.
De heer Postema (PvdA):
Dat geeft de burger moed.
De voorzitter:
Gaat u verder.
De heer Postema (PvdA):
Het is niet uitgesloten dat de minister het gelijk aan haar kant wil hebben, in die zin dat het door haar en haar partij voorgestelde stelsel eigenlijk heel goed werkt. In dat geval zou er sprake moeten zijn van een aanzienlijke kwaliteitsverbetering in de zorg, zouden de kosten beheerst c.q. teruggedrongen moeten zijn, zou er sprake moeten zijn van een gezonde concurrentie tussen een veelheid van aanbieders en zou de patiënt steeds meer te kiezen moeten hebben. Dat is echter niet zo, in ieder geval niet in de mate waarin dit ons door voorstanders van marktwerking in de zorg dikwijls wordt voorgehouden. In termen van kwaliteit is het beeld gemengd. Er is sprake van onmiskenbare medische vorderingen en verbeterde behandelmethodes, maar tegelijkertijd is er ook sprake van een niet zelden als vervreemdend ervaren verzakelijking en van aanhoudende incidenten. In termen van kosten was er, zeker direct na de introductie van de dbc's, sprake van een aanzienlijke ongecontroleerde en bovendien scheef verdeelde stijging.
Pas in de afgelopen jaren is er sprake van beheersing en stabilisatie van de collectieve zorgkosten, hetgeen echter evident niet is toe te schrijven aan marktwerking, maar juist aan stevige ingrepen van overheidswege, bijvoorbeeld via budgetbeheersing, via het Budgettair Kader Zorg en via ingrepen in het basispakket en in de AWBZ. In termen van de beloofde gezonde concurrentie zien we zorginstellingen en verzekeraars zich als zogenaamde goede ondernemers juist tegen deze marktwerking verzetten door zich steeds meer te concentreren. De markt van de zorgverzekeraars heeft sterk oligopolistische trekken. Ook zien we de ziekenhuizen in rap tempo fuseren, daartoe niet zelden gedwongen door de zorgverzekeraars. In de afgelopen vijf jaar fuseerden Zorggroep Passana, Kwadrantgroep, Nij Smellinghe en de Antonius Zorggroep, Noorderbreedte en Tjongerschans, Noorderboog en Isala, Gemini en MCA Alkmaar, het St. Lucas Andreas en het OLVG, het Kennemer Gasthuis en het Spaarne, de Rijnland Zorggroep en het Diaconessen in Leiden, Zuwe Hofpoort en het St. Antonius, MC Haaglanden en Bronovo, Haga, Reinier de Graaf en LangeLand, Vlietland en het Sint Franciscus, Rivas en het Albert Schweitzer, Ziekenhuis Walcheren en de Oosterschelde Ziekenhuizen, het Franciscus in Roosendaal met Lievensberg, het TweeSteden met het St Elizabeth en — bijna afgerond — Orbis in Sittard met het Atrium in Heerlen.
De laatstgenoemde combinatie is al vijf jaar in bange afwachting van de benodigde bancaire financiering; dat geldt vaker voor deze fusies. Wij vragen de minister of dat nu de beoogde marktwerking is. Was deze drastische hervorming van het ziekenhuisaanbod, ook regionaal in ons land, de bedoeling van het nieuwe zorgstelsel? Was het de bedoeling dat dit niet zelden wordt afgedwongen, juist door een problematische bancaire financiering, waardoor de banken dan wel de zorgverzekeraars een zeer sturende rol hebben gespeeld in het creëren van deze fusies? Dat geldt ook voor de lijst met probleemgevallen, bovenop diverse zojuist genoemde partijen, bijvoorbeeld voor het Gemini Ziekenhuis in Den Helder, het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk, het LangeLand in Zoetermeer en de Ommelander Ziekenhuis Groep, met vestigingen in Winschoten en Delfzijl. Die worden allemaal overeind gehouden door respectievelijk lokale of provinciale overheden, een arbodienst en/of andere zorginstellingen. Vorige week voegde De Sionsberg in Dokkum zich aan dit rijtje toe, overigens nog zonder uitzicht op redding. Een en ander leidt tot veel onrust in de lokale gemeenschappen. Lokale en provinciale overheden voelen zich genoodzaakt om bij te springen. Is hier sprake van een wenselijke transitie, zo vragen wij de minister, of toont het nieuwe stelsel hier zijn kwetsbare kant?
Met andere woorden: met de ons voorgestelde zegeningen van marktwerking, van concurrentie in de zorg, blijkt het na bijna tien jaar behoorlijk tegen te vallen. Hieruit moeten lessen worden getrokken. Wat de Partij van de Arbeid betreft, is een belangrijke les dat loutere concurrentie ons niet de zorg biedt en gaat bieden waar de mensen in het land om vragen. Zij mogen er dan ook op rekenen dat wij blijven strijden voor een andere kijk op de zorg, die zoals gezegd juist preventie en samenwerken als uitgangspunt neemt.
Hebben we het hier nu over onoverbrugbare ideologieën? Is het louter een kwestie van markwerking versus overheidsregie, met samenwerking als een intermediaire variant? Als we eerlijk zijn, is dat te gemakkelijk, zeker als we het over de zorg hebben. Ik ken geen succesvolle stelsels waarin de overheid niet intervenieert om publieke belangen zeker te stellen. Loutere staatsplanning en staatsuitvoering van de zorg zijn evenmin houdbaar en zijn daarmee ook geen garantie voor het borgen van diezelfde publieke belangen. De juiste inrichting van de zorg is veeleer een zoektocht, tijd- en contextgebonden, die veel meer een oplettende blik dan ideologische scherpslijperij vergt. Die oplettende blik, als ik het zo mag stellen, leert dat er juist nu sprake is van een behoefte aan meer ruimte voor samenwerking binnen de zorg. Acht de minister deze ruimte voor samenwerking verenigbaar met de doorontwikkeling van het Nederlandse zorgstelsel, inclusief het onderwerp dat wij vandaag behandelen, het toestaan van winstuitkering in de medisch-specialistische zorg? Hoe kan deze samenwerking er wat haar betreft uitzien? Voor de Partij van de Arbeid is het antwoord op deze vragen van groot belang voor de standpuntbepaling over het onderhavige wetsvoorstel.
Daarmee is de brug gemaakt met het onderhavige wetsvoorstel. Daarbij staat de vraag centraal hoe binnen de kaders van het huidige stelsel de evidente financieringsproblemen van diverse ziekenhuizen en zbc's kunnen worden verholpen.
De heer Ganzevoort (GroenLinks):
Wij onderschrijven de door de heer Postema bepleite samenwerking, maar bedoelt hij daarmee samenwerking binnen de zorgketen of samenwerking met aandeelhouders, investeerders en anderen?
De heer Postema (PvdA):
Ik doel daarmee primair op de samenwerking binnen de zorgketen. Ik acht het alleen bepaald niet uitgesloten dat ook onverwachtere partijen zich bij die samenwerking aansluiten. In de stukken wordt het voorbeeld genoemd — daarom permitteer ik mij om dat voorbeeld te noemen — dat je je best zou kunnen voorstellen dat een partij als PGGM met redenen omkleed een samenwerking aangaat met zorginstellingen. Ik zou daar op voorhand bepaald niet tegen zijn.
De heer Ganzevoort (GroenLinks):
Ik vraag dit omdat een woord als "samenwerking" verhullend kan werken. Dat kan namelijk al heel snel alles en daarmee ook goedkeuring van dit voorstel impliceren. Als samenwerking binnen de zorg zelf het primaire doel is, zal de heer Postema dit voorstel dan beoordelen aan de hand van de vraag of het die samenwerking stimuleert en niet samenwerking als zodanig met een geldschieter?
De heer Postema (PvdA):
Dat hangt natuurlijk samen met wat we onder "geldschieter" verstaan, want we kennen in Nederland een best mooie traditie van publiek-private samenwerking. Daar lopen we zelfs behoorlijk in voorop. Daarbij zie je succesvolle modellen, waarbij publieke en private initiatieven — dat kunnen ook echt commerciële initiatieven zijn — met absoluut oog voor de publieke belangen elkaar toch weten te vinden. Als ik het heb over samenwerking in de zorg, sluit ik dat soort publiek-private samenwerkingsmodellen dus bepaald niet uit. Ik zei "primair", omdat ik het met name heb over regionale verbanden die beter dan nu opgetuigd moeten worden ter verbetering van het zorgaanbod.
De vraag die centraal dient te staan, is hoe binnen de kaders van het huidige stelsel de evidente financieringsproblemen van diverse ziekenhuizen en zbc's kunnen worden verholpen, zodat minder instellingen louter en alleen om die reden fuseren, zoals Orbis en Atrium, of omvallen, zoals het Ruwaard van Putten, en zodat er geïnvesteerd kan worden in de mensen en voorzieningen die nodig zijn voor gezondheidszorg van deze tijd. Vanuit dat perspectief bezien wij het voorliggende voorstel. Het zij nogmaals gezegd: voor ons wordt met het toestaan van winstuitkering in de medisch-specialistische zorg mogelijk wel het symptoom, maar niet de oorzaak van tekortschietende financiering bestreden. Vervolgens biedt het wetsvoorstel echter wel tal van maatregelen om dit op een zorgvuldige manier te doen, met inachtneming van de publieke belangen die hierbij spelen. Dat is de toets die wij hier vandaag vanuit onze rol uitvoeren. Dan constateert mijn fractie dat de minister, mede door de extra bepalingen van het regeerakkoord en een flink aantal aangenomen amendementen, heel wat stappen heeft gezet. Winstuitkering zal alleen een optie zijn voor ziekenhuizen en zbc's die — het is nogal wat — zich daar uitdrukkelijk en toetsbaar voor hebben gekwalificeerd; die langjarige winst kunnen aantonen waarvan uitkering aan aandeelhouders alleen kan plaatsvinden als een zeer ruim gestelde solvabiliteitsgrens wordt overschreden; waarvan de winst niet afkomstig is uit het zogeheten beklemde vermogen van de rechtsvoorganger; waarvan de winst niet gegenereerd is anders dan uit het normale bedrijfsresultaat; waarbij door de IGZ wordt getoetst of zij voldoen aan de kwaliteitseisen van het zorgaanbod en door NZa wordt getoetst of zij voldoen aan de continuïteitseisen van het zorgaanbod. Voorts dienen vastgoedtransacties — koop en verkoop, huur en verhuur — ter toetsing te worden voorgelegd aan de NZa en wordt continu getoetst op de wettelijke en statutaire verplichtingen inzake het leveren van verantwoorde zorg, die van goed niveau, doelmatig en patiëntgericht is en is afgestemd op de behoeften van de patiënt, conform de Kwaliteitswet zorginstellingen en het feit dat deze instellingen zijn toegelaten op grond van de Wet toelating zorginstellingen; dat is feitelijk het onderwerp van vandaag. Tot slot gelden de bepalingen van de Zorgverzekeringswet, waarbij de zorgverzekeraars een expliciete zorgplicht hebben.
Deze set van waarborgen is zelfs dusdanig uitgebreid dat zich de vraag opdringt of beleggers hiermee nog wel bereid zijn om in de zorg te investeren. Wij begrijpen uit de memorie van antwoord dat de minister dit, op grond van eerder onderzoek en nadere consultatie, onverkort beaamt.
De heer Reuten (SP):
Ik hoor senator Postema zeggen dat het wetsvoorstel onder andere verbeterd is door amendementen. Ik memoreer het amendement-Bruins Slot. De VVD-fractie heeft gezegd dat zij daar blij mee is. Geldt dat ook voor de PvdA-fractie?
De heer Postema (PvdA):
Ik wil graag antwoorden.
De heer Reuten (SP):
Bent u daar ook blij mee?
De heer Postema (PvdA):
Voor de PvdA-fractie geldt dat dit wetsontwerp daadwerkelijk is verbeterd door de amenderingen in de Tweede Kamer. Ons valt bij het amendement-Bruins Slot op dat het een nogal generieke strekking heeft en dat is wel weer bijzonder. Ook de instellingen die vandaag de dag in het regime zitten dat er niet meer hoeft worden getoetst en die not-for-profitstichtingen blijven, dreigen onder het bereik van het amendement te vallen. Dat vinden wij een opmerkelijk punt.
De voorzitter:
Mijnheer Reuten, tot slot op dit punt.
De heer Reuten (SP):
Wij leven in een coalitieland. Daar heb ik helemaal geen bezwaar tegen. Ja, beide partijen in zo'n coalitie moeten water bij de wijn doen. Zo is het nu een keer. Toch is het heel opmerkelijk. De ene coalitiepartner aan de overkant vindt dit een reden om het wetsvoorstel af te wijzen en de andere coalitiepartner is er blij mee. Waar moet dat heen? Dit vraag ik ook de minister.
De heer Postema (PvdA):
Ik kan die vraag onmogelijk beantwoorden. Ik heb er wel goed naar geluisterd. Ik leg de minister de volgende vragen voor.
In de eerste plaats vernemen wij graag haar visie op de toekomstige marktordening voor medisch-specialistische zorg, met medeneming van de verschijnselen van concentratie en sluitende ziekenhuizen zoals hierboven geschetst. Is een hybride markt, deels bestaande uit not-for-profitinstellingen en deels uit winstgerichte instellingen, op termijn houdbaar?
In de tweede plaats vragen wij hoe winstgerichte instellingen zich verhouden tot de wenselijkheid om juist in te zetten op preventie en op het terugdringen van overbodig zorgaanbod?
Ten derde hecht de Partij van de Arbeid zeer aan het bieden van ruimte aan de diverse partijen in de zorg om vooral samen te werken, met het gezamenlijke belang van álle bewoners van een bedieningsgebied — gezond of ziek, zelfstandig of hulpbehoevend, arm en rijk, jong en oud — voorop. Kan de minister aangeven dat deze samenwerking de komende jaren ruim baan krijgt en hoe die wat haar betreft gestalte kan krijgen?
In de vierde plaats is het van groot belang dat de raden van toezicht van de ziekenhuizen zowel formeel als personeel zijn toegerust om de primaire statutaire doelstelling van een zorginstelling — en dat is het verlenen van adequate zorg — te bewaken boven een eventuele winstuitkeringsdoelstelling van de instelling. In dat kader lijkt het wetsvoorstel op diverse onderdelen wat te schuren met de bepalingen en de praktijk van Titel 2 van het Burgerlijk Wetboek. Kan de minister de normale en gewenste praktijk bevestigen dat de raad van toezicht, in dit geval in de figuur van een raad van commissarissen — omdat het dan gaat om een stichting die is omgezet in een vennootschap — de winst en de winstuitkering vaststelt, alvorens de aandeelhouder deze goedkeurt? En ware het niet evenzeer te verkiezen en middels deze beraadslaging nog eens te onderstrepen en vast te leggen dat leden van de raad van toezicht, ook in de figuur van een raad van commissarissen, te allen tijde primair het belang van de onderneming hebben te dienen? Dat primaire belang, het bevorderen van de volksgezondheid, in het bijzonder de verlening van medisch-specialistische zorg, is immers wettelijk vastgelegd in de statutaire doelomschrijving.
Ten vijfde is de omvorming van een bestaand ziekenhuis, veelal een stichting, tot een besloten of naamloze vennootschap dan wel een coöperatie een omvangrijke, tijdrovende en kostbare operatie. Is het onderhavige wetsvoorstel in die termen wel als doelmatig te duiden? Ware het niet beter geweest, louter op grond van de financiële behoeften van ziekenhuizen, de financieringsmogelijkheden te vergroten met handhaving van het not-for-profitkarakter en de bijbehorende juridisch-organisatorische structuur?
Tot slot voorzitter — en met deze vraag sluit ik af — vernemen wij graag van de minister over welke instrumenten zij beschikt om, in geval de talrijke ingebouwde waarborgen onverhoopt niet effectief zijn, te voorkomen dat ziekenhuizen de speelbal worden van investeerders die het geldelijk gewin boven het aanbieden en leveren van verantwoorde zorg stellen. Is het in dit kader denkbaar dat er— en ik meen dat ook mijn collega Flierman daaraan refereerde — ook na de dividendklem van drie jaren zoals deze nu in het wetsvoorstel is bepaald, sprake zal zijn van periodieke accreditatie waarvan het resultaat eveneens richtinggevend is voor het toestaan van winstuitkering?
Wij wachten de beantwoording van de minister met belangstelling af.