Verslag van de vergadering van 11 oktober 2016 (2016/2017 nr. 3)
Status: gecorrigeerd
Aanvang: 11.06 uur
Mevrouw Bredenoord i (D66):
Voorzitter. Bijna 70 jaar geleden, in 1947, kwam de eerste medisch-ethische onderzoekcode tot stand. Deze code bevatte tien ethische bepalingen die de rechten van proefpersonen moest garanderen die aan medisch-wetenschappelijk onderzoek deelnemen. Deze tien bepalingen zijn samen de Code van Neurenberg gaan heten, omdat ze zijn uitgesproken tijdens het artsenproces waarbij naziartsen terechtstonden voor onethische medische experimenten tijdens de oorlog.
De eerste bepaling luidde: "de vrijwillige toestemming van de proefpersoon is absoluut noodzakelijk". Deze bepaling, die later overgenomen werd in de Verklaring van Helsinki uit 1964 van de World Medical Association, betekende feitelijk dat er geen medisch-wetenschappelijk onderzoek mocht worden uitgevoerd met kinderen en andere wilsonbekwamen, zeker als dat niet-therapeutisch onderzoek betrof, dat wil zeggen onderzoek dat de proefpersoon zelf niet ten goede kan komen. Immers, zij zijn niet, of nog niet in staat om een autonome, vrijwillige beslissing te nemen ten aanzien van deelname aan een wetenschappelijke studie.
Het onderliggende "protectieparadigma" van deze eerste ethische richtlijnen was begrijpelijk na de verschrikkingen van de Tweede Wereldoorlog. Door de jaren heen is de Verklaring van Helsinki echter mee geëvolueerd met veranderende maatschappelijke denkbeelden. Terecht werd er aandacht gevraagd voor de keerzijde van zulke strenge medisch-ethische principes: als er nooit onderzoek plaatsvindt met kinderen en andere wilsonbekwamen, zijn nieuwe geneesmiddelen en interventies ook niet getest op deze groepen.
Maar, om bij de kindergeneeskunde als voorbeeld te blijven, kinderen zijn geen kleine volwassenen. Zo zijn er ziekten die specifiek op de kinderleeftijd optreden, bijvoorbeeld ziekten die zich heel vroeg ontwikkelen zoals Duchenne spierdystrofie, stofwisselingsziekten en alle behandelingen in de neonatologie, en hebben kinderen een ander metabolisme dan volwassenen. Simpelweg de dosis aanpassen aan het gewicht werkt niet, en is zelfs gevaarlijk. Om ook kinderen en andere wilsonbekwamen te laten profiteren van de vruchten van wetenschappelijk onderzoek, zijn we in 70 jaar tijd verschoven van een "protectieparadigma" naar een "participatieparadigma", waarin proefpersonen een belangrijke en zo gelijkwaardig mogelijk partner in medisch-wetenschappelijk onderzoek zijn geworden. Maar de huidige Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen leunt nog sterk op het "protectieparadigma".
Dergelijk onderzoek roept echter inherent de ethische vraag op in hoeverre het te verantwoorden is om kinderen en wilsonbekwame volwassenen die niet in staat zijn zelf autonome toestemming te geven, te includeren in medisch-wetenschappelijk onderzoek waar ze zelf geen mogelijk voordeel van kunnen verwachten. De voortgang en innovatie in medisch-wetenschappelijk onderzoek en toekomstige behandelingen enerzijds, en het welzijn van de minderjarige of wilsonbekwame proefpersoon anderzijds leiden intrinsiek tot complexe afwegingen. Daarom ben ik erkentelijk dat we vandaag plenair met elkaar en de minister van gedachten kunnen wisselen om samen tot voorstellen ter verbetering van de waarborgen omtrent medisch-wetenschappelijk onderzoek met kinderen en andere wilsonbekwamen te komen.
De leden van de D66-fractie hebben specifiek behoefte om op één zorg verder in te gaan: de twijfel of er voldoende checks-and-balances zijn in de nieuw voorgestelde situatie. Als de grens van aanvaardbare risico's en belasting van medisch-wetenschappelijk onderzoek niet meer absoluut is maar een relatieve afweging wordt, waar ligt dan de grens van aanvaardbare risico's en welke beschermingsmechanismen zijn ingebouwd? Laat mij deze zorg toelichten.
Onder de huidige wetgeving is niet-therapeutisch medisch-wetenschappelijk onderzoek met wilsonbekwamen in principe niet toegestaan, tenzij dat onderzoek niet anders dan met die groep personen kan worden uitgevoerd —dit is het criterium van groepsgebondenheid — en de risico's van dat onderzoek voor hen verwaarloosbaar en de bezwaren minimaal zijn. In de nieuw voorgestelde situatie kan een Medisch Ethische Toetsingscommissie, een METC, een positief oordeel over een niet-therapeutisch onderzoeksprotocol geven indien "het onderzoek slechts een minimaal risico en een minimale belasting inhoudt in vergelijking met de standaardbehandeling van de aandoening van de proefpersoon in het geval van wetenschappelijk onderzoek dat niet aan de betrokken proefpersoon zelf ten goede kan komen." Indien er geen standaardbehandeling is, kan een METC een positief oordeel over een onderzoeksprotocol geven indien "het onderzoek slechts een minimaal risico en een minimale belasting inhoudt gezien de aard en ernst van de aandoening van de proefpersoon in het geval van wetenschappelijk onderzoek dat niet aan de betrokken proefpersoon zelf ten goede kan komen."
Dit is een grote paradigmaverschuiving. Van een beleid van "nee, tenzij" gaan we naar "ja, mits", waarbij de risico's en belasting aanzienlijk hoger kunnen zijn dan we nu acceptabel achten. Bovendien moeten we nu gaan differentiëren naar verschillende aandoeningen en behandelingen, omdat we van een absolute risico-inschatting naar een relatieve inschatting gaan. Daarnaast maakt het uit of kinderen en andere wilsonbekwamen nog een zogenaamde "therapeutic window" hebben. Dat wil zeggen in welk stadium van de ziekte ze zijn en of er nog behandeling mogelijk is. Laat mij een voorbeeld geven.
In de kinderoncologie krijgen de meeste kinderen chemokuren, hetzij curatief hetzij palliatief. Bijna alle chemokuren hebben vervelende tot zelfs zeer ernstige bijwerkingen. Met andere woorden, deze kinderen zijn standaard gewend om hoge risico's en belasting te ondergaan. Nu zijn er twee mogelijkheden in deze situatie.
Ten eerste. De standaardbehandeling werkt nog, maar de kinderen komen daarnaast ook in aanmerking voor zogenoemde add-onstudies die vaak worden toegevoegd aan de standaardbehandeling zoals labonderzoek, waarbij bloed, beenmerg en ander weefsel wordt afgenomen, bijvoorbeeld een spierbiopt of verschillende manieren om lijnen in te brengen. Mogen we deze kinderen includeren in dergelijke studies wanneer ze daar zelf geen voordeel van zullen ervaren omdat ze tijdens hun standaardbehandeling toch al gewend waren hoge risico's en een zware belasting te ondergaan, "omdat ze dat nu eenmaal al gewend zijn"? Valt palliatieve zorg aan het einde van het leven volgens de minister onder de standaardbehandeling? Graag een reactie van de minister.
Ten tweede. De standaardbehandeling werkt niet meer of is er überhaupt niet. Er is een nieuw middel beschikbaar dat nog bij kinderen moet worden getest en waarvan geen individueel voordeel te verwachten is. Het is een zogeheten fase 1-studie waarin wordt gekeken naar de veiligheid en de maximaal tolereerbare dosis. Dus haaruitval, misselijkheid, braken, risico's op ernstige infecties en langetermijnrisico's — denk aan schade aan het hart — zijn dan acceptabele risico's en belasting in studies waar deze kinderen geen individueel voordeel van zullen ervaren? Ik verneem graag een reactie.
Let wel, het gaat hier om niet-therapeutisch onderzoek. Dat betekent dus een fase 1-studie waarin slechts de veiligheid van een nieuw middel wordt onderzocht en nog niet de werkzaamheid. Als de experimentele interventie fase 2 al haalt, waarin de werking wordt getest, is de zieke proefpersoon vaak al overleden. Volgens dit wetsvoorstel mag onderzoek met kinderen wanneer er geen standaardbehandeling is en als het onderzoek minimaal risicovol en minimaal belastend is, gezien de aard en ernst van de aandoening. Valt fase 1-onderzoek volgens de minister onder deze situatie en mag het kind dus worden blootgesteld aan hogere risico's en meer belasting dan we nu acceptabel achten? Of moet de studie zo zijn ingericht dat er toch een kans op individueel voordeel is voor kinderen zoals nu de praktijk is in gecombineerde fase 1- en 2-studies? Graag een reactie van de minister.
In beide scenario's worden kinderen dus geïncludeerd ten behoeve van medisch-wetenschappelijk onderzoek, en ten behoeve van kinderen met kanker na hen. Onderzoek naar werkzame therapieën voor kinderen met kanker en voor vele andere aandoeningen die zich voordoen op de kinderleeftijd, zoals Duchenne spierdystrofie en zeldzame genetische ziekten, is van groot belang, maar het is wel belangrijk dat we ons allemaal realiseren, en dat ook de betrokkenen zelf beseffen, dat we van dergelijk zieke kinderen grote offers vragen voor de doelen van anderen en de samenleving als geheel. Graag een reactie van de minister.
In de schriftelijke vragen van mijn fractie over checks-and-balances reageerde de minister dat de METC of CCMO erop zal toezien dat voorkomen wordt dat kinderen die het onderzoek als meer dan minimaal belastend ervaren, in een dergelijke studie geïncludeerd worden. Nu ben ik zelf lid van zo'n METC, en ik weet dus uit ervaring dat ethische commissies het studieprotocol beoordelen voorafgaand aan de studie. Als er eenmaal groen licht is voor de studie, is het buiten het bereik van de METC of CCMO. Er worden dus geen individuele gevallen besproken. Alleen in geval van een SAE, een serious adverse event, of een SUSAR, een suspected unexpected serious adverse reaction, dat wil dus zeggen in geval van een ongewenst voorval bij de proefpersoon waarbij het redelijke vermoeden is dat het samenhangt met de studie, dient de METC hierover geïnformeerd te worden. Dat is dus alleen als het echt misgaat, en het zegt niks over de belasting, over de vraag hoe kinderen de behandeling ervaren. Kan de minister mijn fractie uitleggen hoe de METC erop kan toezien dat er geen kinderen geïncludeerd worden die een studie als te belastend ervaren? En als dit buiten het bereik en de taakstelling van de METC valt, welke instantie kan dit dan doen?
De METC beslist vooraf en daarna ligt de individuele inclusie bij de arts of onderzoeker — vaak, zeker in de kindergeneeskunde, is dat een en dezelfde persoon — en bij de ouders, en eventueel bij wat oudere kinderen ook bij het kind zelf. Een hardnekkig verschijnsel bij de inclusie van proefpersonen is de therapeutische misconceptie: de misvatting dat deelname aan onderzoek hetzelfde is als het krijgen van een op de persoon afgestemde behandeling van de arts. Door de therapeutische misconceptie is het moeilijk om valide geïnformeerde toestemming te krijgen, omdat mensen de doelen van zorg en onderzoek door elkaar halen. Dat is begrijpelijk, maar zeker in niet-therapeutisch onderzoek bij heel zieke kinderen zouden de artsen eigenlijk moeten zeggen: "we kunnen uw kind includeren in een niet-therapeutisch experiment. De kans dat uw kind er nog iets aan heeft, is zo goed als nihil, maar kinderen hierna zullen baat hebben bij de kennis die opgedaan wordt. U kunt ook afzien van het experiment, met het gezin nog een keer naar Disneyland Parijs gaan en de laatste maanden met elkaar doorbrengen". De kans dat dit zo eerlijk gezegd wordt, is echter niet zo groot, omdat studies hebben aangetoond dat ook artsen lijden aan die therapeutische misconceptie, en omdat het hele ziekenhuis en ons innovatiemodel zijn ingericht op nog wel wat doen. Ongetwijfeld goede intenties van artsen en ouders kunnen soms tot heel belastende studies leiden. Daarom vraag ik de minister of er genoeg beschermingsmechanismen in de nieuwe wet zijn opgenomen. Zijn er manieren om te voorkomen dat de relatie tussen arts, ouders en kind zorgt voor een niet voldoende of adequaat geïnformeerde toestemming? Deze vragen speelden natuurlijk al een rol in de huidige situatie, maar ze worden des te belangrijker in de nieuw voorgestelde situaties waarin niet-therapeutische studies kunnen plaatsvinden met hogere risico's en belasting.
Artikel 10a van het wetvoorstel levert een belangrijke toevoeging: "de bezwaren en het risico worden gedefinieerd en permanent gecontroleerd door degene die het wetenschappelijk onderzoek uitvoert". Graag zou ik hiervoor wat concretere voorstellen horen van de minister, en ik zal er ook wat doen. Wat geldt als risico of belasting is zeer variabel en ook persoonsgebonden. We weten ook nog weinig van hoe kinderen en volwassen wilsonbekwamen in wetenschappelijk onderzoek — zowel therapeutisch als niet-therapeutisch — belasting van onderzoek ervaren. Daarom zouden we bij niet-therapeutisch onderzoek standaard de belasting kunnen gaan meten door bijvoorbeeld een app te ontwikkelen die elke dag aan de proefpersoon vraagt hoe het gaat. Een reactie met een kleur, bijvoorbeeld groen/oranje/rood of met smileys kan al voldoende zijn. De scores komen terecht bij een onafhankelijk arts of een Data Safety and Monitoring Board, die bij oranje of rood, of bij een verdrietige smiley, een seintje geven. Op deze manier kan de individuele proefpersoon beter in de gaten worden gehouden en leren we meer over wat hij of zij als belastend ervaart. Ziet de minister mogelijkheden om dergelijke aanvullende voorwaarden te formuleren? Ziet de minister mogelijkheden om dergelijke initiatieven aan te moedigen?
Daarnaast pleit mijn fractie voor een regelmatige evaluatie van de wetswijzing met daarin een grote stem voor patiënten en patiëntenverenigingen. Om meer te leren over hoe kinderen en volwassen wilsonbekwamen belasting ervaren en hoe een verantwoorde inclusie en geïnformeerde toestemming het best bereikt kunnen worden, zouden ouders, en indien mogelijk en nog in leven, patiënten kunnen worden uitgenodigd om terug te kijken op de inclusie, het onderzoek, en hoe ouders en kind dit hebben ervaren. Graag een reactie van de minister.
Tot slot. Op dit moment werkt een Europese werkgroep aan het afronden van het EU-richtsnoer dat handvatten geeft voor de interpretatie van de nieuwe EU-Verordening. Kan de minister ons informeren over de stand van zaken van die werkgroep? Verwacht de minister dat er naar aanleiding van die richtlijn nog wijzigingen van het huidige wetsvoorstel nodig zijn?
Ook werkt de Nederlandse Vereniging van METC's samen met de CCMO aan een toetsingskader voor dergelijke studies. In de nadere memorie van antwoord gaf de minister aan afgelopen zomer dit kader te verwachten. Dat is kennelijk niet gelukt. Wat is de stand van zaken? Het zal duidelijk zijn dat een dergelijk concreet toetsingskader van groot belang is, juist voor de door mijn fractie uitgesproken zorgen.
Mijn fractie staat in beginsel positief ten opzichte van verruiming van de mogelijkheden van niet-therapeutisch medisch-wetenschappelijk onderzoek met kinderen en wilsonbekwamen. Het is een belangrijk, maar inherent ook vaak tragisch thema omdat het gaat om onderzoek bij zieke of zelfs terminale kinderen en volwassen wilsonbekwamen. Bij een zo grote verschuiving van een "nee, tenzij"-beleid naar een "ja, mits"-beleid vindt mijn fractie het van levensbelang dat er checks-and-balances integraal zijn ingebouwd in het gehele proces. Mijn fractie kijkt uit naar de antwoorden van de minister.
De heer Bruijn i (VVD):
Ik heb met interesse en grotendeels ook instemming geluisterd naar het betoog van mevrouw Bredenoord. Ik heb twee vragen. Als ik het goed begrijp, heeft zij in het eerste deel van haar betoog een aantal groepen patiënten als voorbeeld gegeven met de vraag of zij wel of niet moeten worden geïncludeerd. Dat waren geen individuele patiënten maar groepen. Ik zou denken dat je dan bij de medisch-ethische toetsingscommissie terechtkomt die daarover een besluit moet nemen, juist als het patiënten betreft waarvan het niet gemakkelijk is te beslissen of zij daar wel of niet onder moeten vallen. Mevrouw Bredenoord is zelf lid van een commissie. Wat zou je daar als wetgever nog aan kunnen toevoegen?
In het tweede deel van haar betoog heeft zij gesproken over de vraag wie toezicht houdt op de mate waarin de patiënt lijdt als het onderzoek eenmaal loopt. Wie anders dan de arts die niet alleen onderzoeker maar ook arts is, en dus onder de WGBO blijft vallen? Hij of zij is, ook wettelijk, verplicht om dat toezicht te houden. Dan kun je wel een heel gedoe met smileys en apps ontwerpen, maar wij hebben toch een dokter die verplicht is om in de gaten te houden of de patiënt onnodig lijdt en zo ja, een einde te maken aan die studie. Hij blijft toch ook behandelend arts en wordt toch nooit alleen onderzoeker? Ik krijg graag een antwoord op deze twee vragen.
Mevrouw Bredenoord (D66):
Twee lange vragen. Ik begin met de eerste vraag. De METC volgt een wettelijk kader, hetzij METC hetzij CCMO afhankelijk van de vraag of het wel of niet therapeutisch onderzoek is. Ik vraag de minister om een interpretatie te geven van dit wettelijke kader. Op dit moment is niet-therapeutisch fase 1-onderzoek, dus de allereerste keer dat een nieuwe interventie wordt getest op wilsonbekwamen en kinderen, bijna niet toegestaan. De CCMO geeft bijna nooit toestemming voor niet-therapeutisch onderzoek bij wilsonbekwamen. Een van de redenen achter deze wetswijziging is toch te bekijken of er verruimingsmogelijkheden zijn. Ik heb de bepalingen over de standaardbehandeling of de situatie als die er niet is, geciteerd en het zijn niet de gemakkelijkste zinnen. Ik ben METC-lid, maar ik heb ze misschien wel acht keer moeten lezen om te begrijpen wat er staat. Ik denk dat er nog best wat onduidelijkheid is. Ik denk dat er ook bij het veld behoefte is om van de minister te horen: hoe moeten wij dit zien en mogen wij fase 1-onderzoek gaan doen? Als je het vergelijkt met een standaardbehandeling is palliatieve zorg een standaardbehandeling. Als dat zo is, dan zijn de risico's ineens veel lager, want palliatieve zorg gaat gepaard met relatief weinig risico's. Dat is het antwoord op de eerste vraag.
De heer Bruijn (VVD):
Mag ik daar even op reageren? Is dit iets wat je in de letter van de wet moet dichttimmeren? Of kunnen wij juist dankzij het bestaan van onze medisch-ethische commissies in de wet volstaan met de kaders en dit soort individuele besluiten — er zijn natuurlijk nog veel voorbeelden denkbaar — aan die commissies overlaten? Na de achtste keer had mevrouw Bredenoord het begrepen, zei zij zojuist. Dan is het toch opgelost?
Mevrouw Bredenoord (D66):
Het is mooi dat de heer Bruijn veel vertrouwen heeft in de kwaliteit en professionaliteit van medisch-ethische toetsingscommissies. Het gaat mij om de checks-and-balances. Ook een METC bestaat uit zeer gedreven vrijwilligers, want dat is wat het is. Het zijn mensen die op zondagmiddag heel grote dikke medische protocollen doornemen. Als je dat op zondag niet kunt doen omdat je een vergadering van de Eerste Kamer moet voorbereiden, doe je dat op zaterdag. Er is een grens aan wat je kunt neerleggen bij de METC's als het om zulke grote risico's bij proefpersonen gaat. Daarom ben ik daar iets huiveriger voor dan de heer Bruijn.
Ik geef ook nog graag antwoord op zijn tweede vraag of de arts dat moet monitoren. In de ideale wereld wel, maar juist ook de arts lijdt aan de therapeutische misconceptie, en risico's en belasting verschuiven. De eerste keer dat een patiënt of proefpersoon over de mogelijke belasting of bijwerkingen horen, schrikken zij terug, maar langzaamaan wennen zij daaraan. Je hebt dus juist een instantie of persoon nodig die het niet normaal vindt dat je zo veel pijn hebt, dat je zo vaak moet braken of misselijk bent. Iemand die de vraag stelt: is dit nog een fatsoenlijk risico dat wij mensen aandoen. Het is juist goed dat een onafhankelijke instantie nog even meekijkt en vaststelt of de belasting nog acceptabel is. Daar gaat het mij om.