De Eerste Kamer heeft maandagavond 8 december 2014 en dinsdag 9 december 2014 gedebatteerd met minister Schippers (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) over de wet verbod verticale integratie. Met dit voorstel wordt de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) aangepast om te voorkomen dat zorgverzekeraars zelf zorg verlenen of zorg laten verlenen door zorgaanbieders waarin zij zeggenschap hebben (verticale integratie).
In september van dit jaar heeft de Eerste Kamer, op initiatief van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport , voorlichting gevraagd aan de Raad van Stateover het onderdeel van het wetsvoorstel dat artikel 13 van de Zorgverzekeringswet (de vrije artsenkeuze) wijzigt. Dit is onderdeel is tot stand gekomen door aanvaarding van twee amendementen in de Tweede Kamer en door de eerste nota van wijziging. De Raad van State heeft op 22 oktober 2014 de door de Eerste Kamer gevraagde voorlichting (EK 33.362, D 
) aangeboden. Het advies van de Raad van State gaat in op de verhouding van artikel 13 tot de relevante Europees- en internationaalrechtelijke criteria op het terrein van de interne markt en het grensoverschrijdend verkeer. Daarbij gaat het in het bijzonder om de 'EU-richtlijn betreffende de toepassing van de rechten van de patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg' (richtlijn 2011/24/EU).
Tijdens het debat in de Kamer werden vijf moties ingediend. Op dinsdag 16 december 2014 wordt hoofdelijk over het wetsvoorstel en bij zitten en opstaan over de moties gestemd.
Moties
Senator Flierman (CDA) diende een motie in die de regering verzoekt om begin 2015 haar eigen evaluatie van de ontwikkelingen in het zorgstelsel tot nu en haar voornemens voor verdere ontwikkelingen aan het parlement voor te leggen. De minister gaf aan dat er begin 2015 een kabinetsreactie komt op de evaluaties van het Wet marktordening gezondheidszorg en de Zorgverzekeringswet. De minister liet het oordeel over de motie aan de Kamer.
Senator Flierman (CDA) diende een tweede motie in die de regering verzoekt om het recht op de vrije keuze in de anderhalvelijns zorg, de generalistische basis GGZ en de ambulante specialistische GGZ te waarborgen en dit via aanvullende regelingen toe te voegen aan de uitzonderingen van het nieuwe artikel 13. De minister ontraadde deze motie met kracht, omdat zij verwacht dat er veel vraag zal komen naar deze zorg waardoor veel organisatie nodig is.
Senator Frijters-Klijnen (PVV) diende een motie in die de regering verzoekt te garanderen dat verzekeraars minstens één restitutiepolis aanbieden die maximaal 5 procent duurder is dan de naturapolis. De minister ontraadde deze motie.
Senator Ganzevoort (GroenLinks) diende een motie in die de regering verzoekt om zo spoedig mogelijk een apart wetsvoorstel in te dienen dat het persoonsgebonden budget verankert in de Zorgverzekeringswet, mocht het wetsvoorstel verbod verticale integratie niet worden aangenomen door de Eerste Kamer. De minister gaf aan dat deze motie vooruitloopt op de situatie en dat een eventueel nieuw wetsvoorstel bovendien nooit per 1 januari 2014 in werking kan treden. Zij liet het oordeel over de motie aan de Kamer.
Senator Kuiper (ChristenUnie) diende een motie in die de regering verzoekt om een AMvB in te stellen voor het garanderen van invloed van verzekerden op het concernbeleid, bestuur en de zorginkoop van zorgverzekeraars. De minister zegde toe om hiertoe een AMvB in te stellen. Deze wordt vóór 1 april 2015 voorgehangen bij beide Kamers der Staten-Generaal. Zij liet het oordeel over deze motie aan de Kamer.
Principe van vrijeartsenkeuze
Senator Flierman (CDA) merkte op dat de minister de wijziging van artikel 13 aanvankelijk onterecht afdeed als een redactionele wijziging en dat de beantwoording van de vragen hierover nogal eens onzorgvuldig of onvolledig was. Volgens Flierman is principieel aan de orde in hoeverre de burger zelf direct zijn zorgaanbieder mag kiezen. Dit heeft zich in de praktijk ontwikkeld tot een recht waarop een paar moeilijk uit te leggen uitzonderingen worden gemaakt. Met name voor de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) is een individuele vertrouwensrelatie van groot belang. De senator stelde verder dat het voor verzekerden erg moeilijk is om in te schatten welke zorg zij nodig hebben en welke zorgverzekeraar daar in kan voorzien. Hij vroeg waarom er geen grens wordt gesteld aan het verschil tussen een natura- en een restitutiepolis en waarom er geen mogelijkheid komt om vaker dan één keer per jaar te wisselen van zorgverzekeraar. Flierman merkte op dat van huisartsen niet mag worden verwacht dat zij weten welke specialist de verzekeraar van de patiënt heeft gecontracteerd. Hij vroeg in hoeverre zorgverzekeraars op basis van kwaliteit inkopen en hoe de positie van kleinere zorgaanbieders en nieuwe toetreders kan worden verbeterd. Flierman betwijfelde of de relatie tussen verzekerden, verzekeraars en aanbieders voldoende in balans is. Zo is de invloed van de verzekerde op de verzekeraar bijvoorbeeld gering. Tot slot vroeg Flierman hoeveel de minister aan kosten denkt te besparen aan niet-gecontracteerde zorg en of het wetsvoorstel in lijn is met het Europees recht.
Transparant toezicht
Senator Scholten (D66) vroeg welk oorzakelijk verband er is tussen het verbod op verticale integratie en het bieden van meer ruimte aan nieuwkomers op de zorgaanbiedersmarkt en waarom er niet is gekozen om verticale integratie afhankelijk te maken van toestemming van de NZa. Verder vroeg de senator hoe kan worden gewaarborgd dat de patiënt die langdurige zorg ontvangt bij zijn vertrouwde zorgaanbieder kan blijven; hoe innovatie wordt bevorderd en hoe wordt gewaarborgd dat nieuwkomers op de markt een kans krijgen zich door kwaliteit en prijs te bewijzen. Zorgverzekeraars krijgen volgens Scholten weliswaar meer macht, maar raken wel verzekerden kwijt als ze te weinig zorg onder de naturapolis vergoeden. Wel vroeg de senator of het toezicht op zorgverzekeraars voldoende transparant is en of de zorgverzekeraar kan worden verplicht om de modelovereenkomst aan te vullen met een toestemmingsvereiste voor grensoverschrijdende zorg. Tot slot vroeg de senator of belanghebbenden er op moeten vertrouwen dat het persoonsgebonden budget (pgb) wordt geregeld door vrijwillige opname ervan in de modelovereenkomst van de zorgverzekeraar.
Toenemende macht zorgverzekeraars
Senator De Lange (OSF) stelde dat zijn fractie zich zorgen maakt over de aanzienlijke en steeds verder toenemende macht van zorgverzekeraars. Ook treedt volgens hem er een geleidelijke verschuiving op van basispakket naar steeds duurdere aanvullende pakketten. Volgens De Lange is risicoselectie de bijl aan de wortel van de solidariteit binnen het collectieve zorgstelsel. Kwaliteit is voor zorgverzekeraars ondergeschikt aan prijs, aldus de senator. Hij vroeg in hoeverre verticale integratie een probleem is en of het wetsvoorstel hiervoor een oplossing biedt. De wijziging van artikel 13 vergroot de macht van zorgverzekeraars en leidt bovendien tot een ongewenste schifting naar inkomen. De Lange vroeg waarom het wetsvoorstel rekening houdt met godsdienstige gezindheid, levensovertuiging en culturele achtergronden en waarom de verpleging en verzorging vanuit de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet wordt overgeheveld. Volgens de senator bevat het wetsvoorstel een drietal losse elementen, wat vragen oproept over consistentie van beleid en een definitieve standpuntbepaling bemoeilijkt.
Dreigend misbruik
Ook senator Frijters-Klijnen (PVV) stelde dat het wetsvoorstel de macht van de zorgverzekeraar versterkt en de patiënt buiten spel zet. Frijters-Klijnen: "Waar macht te groot is, dreigt altijd misbruik." Een steeds groter deel van de zorgkosten zullen door de hardwerkende burgers zelf worden betaald terwijl de zorgverzekeraars steeds grotere financiële buffers opbouwen, aldus de senator. Zij betwijfelde in hoeverre zorgverzekeraars zullen inkopen op basis van kwaliteit en of de kosten van de gezondheidszorg daadwerkelijk zullen dalen. Bovendien komt kleinschalige zorg erg onder druk te staan. Patiënten moeten zich veilig kunnen voelen in de handen van een zorgverlener van hun keuze en mogen niet worden verplicht tot een gecontracteerde zorgverlener. De senator stelde dat het wetsvoorstel de kern raakt van de Zorgverzekeringswet en marktwerking opheft in plaats van bevordert.
Patiënt centraal
Senator Beuving (PvdA) stelde dat verticale integratie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders onwenselijk is en de schijn wekt van belangenverstrengeling. De senator merkte op dat de wijziging van artikel 13 veel onrust en zorgen oplevert bij zorgverleners en patiënten vanwege een gebrek aan vertrouwen in zorgverzekeraars. Het gaat vooral om de vraag of zorgverzekeraars het belang van verzekerden/patiënten centraal zullen stellen. Selectief inkopen mag volgens de PvdA-fractie niet leiden tot beperkt inkopen op basis van prijs. Patiënten moeten er vanop aan kunnen dat hun naturapolis dekking biedt voor kwalitatief goede zorg in de buurt van hun woning. Beuving vroeg de minister hoe en hoe vaak de Kamer wordt geïnformeerd over de bevindingen van de NZa betreffende de naleving van de zorgplicht door zorgverzekeraars en welke middelen er zijn om in te grijpen. Ook vroeg zij de minister hoe de klantvriendelijkheid van zorgverzekeraars wordt bevorderd, hoe kwetsbare groepen worden beschermd en wat zij gaat doen met de vijf aanbevelingen van de Raad voor Volksgezondheid en Zorg. Tot slot vroeg senator Beuving of er voldoende checks and balances zijn om onwenselijke ontwikkelingen binnen de zorgverzekeringsbranche zoals risicoselectie tegen te gaan en of patiënten gedwongen zullen worden om van psychiater of van psychotherapeut te veranderen.
Aantasting keuzevrijheid zwakste groepen
Senator Ganzevoort (GroenLinks) stelde dat het verbod op verticale integratie sympathiek lijkt maar er vooralsnog uitziet als een onnodig, disproportioneel en mogelijk niet doeltreffend voorstel. Ook vroeg de senator of de minister het terecht vindt dat alleen mensen met voldoende geld en cognitieve vaardigheden terecht kunnen bij de zorgaanbieder van hun keuze. Ook vroeg Ganzevoort hoeveel geld er gemoeid is met de vrije artsenkeuze; of er een objectieve beoordeling mogelijk is van kwaliteitscriteria en of patiënten voorkeuren op basis van gender, seksuele, religieuze en culturele sensitiviteit worden gewaarborgd. De senator stelde dat het wetsvoorstel marktpartijen sterker maakt en de positie van de patiënt verzwakt. Hij betwijfelde of het wetsvoorstel een coherent doel dient en of het de rechten en belangen van de meest kwetsbare groepen borgt. De senator vroeg de minister om de wijziging van artikel 13 dan ook niet in werking te laten treden.
Belangrijke stap
Senator Kuiper (ChristenUnie) stelde dat het wetsvoorstel een belangrijke stap is in de verdere voltooiing van het zorgstelsel die onder andere leidt tot verdere beperking van zorgkosten. Kuiper vroeg of het verbod op verticale integratie in de toekomst wellicht wordt versoepeld als de markt hierom vraagt en of aan de randvoorwaarden van transparantie is voldaan. Ook vroeg hij of de beperking van de vrije artsenkeuze leidt tot een goede spreiding van medisch-specialistische zorg over het land en of pgb-houders een reële mogelijkheid hebben om over te stappen naar een andere zorgverzekeraar. Kuiper vroeg de minister om te garanderen dat eerstelijnszorg (waaronder huisartsenzorg) principieel wordt uitgezonderd van de werking van artikel 13 en of de wet onverkort per 1 januari 2016 in werking treedt. Verder merkte de senator op dat de positie van verzekerden moet worden versterkt en dat hun invloed op zorgverzekeraars moet worden vergroot om de balans in de markt te herstellen.
Onbegrensbare kosten
Senator Dupuis (VVD) vroeg waarom er niet sterker wordt ingezet op het terugdringen van regelgeving en bureaucratie. De senator stelde dat een van grootste problemen in de gezondheidszorg op dit moment wordt gevormd door de uitzonderlijke en onbegrensbaar lijkende hoge kosten ervan. Bij een naturapolis is de verleiding voor alle partijen groot om ruimhartig van de voorzieningen gebruik te maken. Dupuis vroeg of het contracteren in de nieuwe situatie via maatschappen of afdelingen of via hele ziekenhuizen zal verlopen en wat er gebeurt als er een wachtlijst ontstaat. De senator vroeg de minister naar de ontwikkeling van steeds minder zelfstandig werkende hulpverleners en of er bij een pgb grenzen zijn aan het uit te keren bedrag. Ook vroeg senator Dupuis of mensen die graag dag en nacht thuis verpleegd willen worden dat vergoed krijgen of dat dit begrensd wordt op wat normaal zou worden uitgekeerd aan een verpleegtehuis.
Niet in werking laten treden artikel 13
Senator Slagter-Roukema (SP) vroeg de minister om toe te zeggen dat de wijziging van artikel 13 niet in werking treedt, aangezien dit onevenredig veel macht bij zorgverzekeraars legt en de positie van zorgaanbieders en patiënten verzwakt. De senator merkte op dat het verbod op de verticale integratie inderdaad het vertrouwen van verzekerden in het stelsel kan versterken maar in praktijk een wassen neus zal blijken. Volgens Slagter-Roukema worden kwetsbare groepen onvermijdelijk achtergesteld en is er geen inzicht in de verwevenheid tussen zorgverzekeraars. De introductie van een pgb onder de Zorgverzekeringswet hoort volgens de senator thuis in de Wet langdurige zorg, zodat samenwerking tussen het zorgkantoor, zorgverzekeraars en gemeenten geregeld is. De senator vroeg onder andere of het mogelijk is om het pgb mee te nemen bij de overstap naar een andere verzekeraar; of er voldoende voorlichting wordt gegeven aan pgb-houders; of er een robuuste overgangsregeling is en wanneer zorgverzekeraars kunnen overgaan op door henzelf bepaalde tarieven. Volgens Slagter-Roukema komt er in het nieuwe zorgstelsel niet veel terecht van maximale keuzevrijheid en het terugdringen van kosten door een regisserende rol van zorgverzekeraars. De inperking van de vrije artsenkeuze gebeurt volgens de senator op basis van valse veronderstellingen en argumenten. Dit creëert een machtsconcentratie bij zorgverzekeraars en een oerwoud aan verschillende polissen.
Kwaliteit en betaalbaarheid
Minister Schippers (VWS) onderstreepte dat zij verantwoordelijk is voor zowel kwaliteit als betaalbaarheid van zorg. De transparantie in het aanbieden van zorg is in de laatste jaren sterk verbeterd, maar kan uiteraard nog verder worden verbeterd. De prijsverschillen tussen de natura- en restitutiepolissen zijn in de praktijk beperkt volgens de minister. Schippers verwacht niet dat de restitutiepolissen enorm zullen stijgen, omdat zorgverzekeraars hierin met elkaar op prijs concurreren.
Zij betoogde dat nieuwe, kleine aanbieders van zorg nog steeds worden gecontracteerd en niet buiten de boot zullen vallen. Deze aanbieders zijn - zeker in de geestelijke gezondheidszorg - van groot belang. Het is van groot belang dat een zorgregisseur organiseert hoe de zorg wordt ingericht en de kwaliteit in de gaten houdt. Zij vormen een onmisbare schakel tussen zorgverzekeraars, gemeenten, zorgaanbieders en patiënten. De zorgplicht van de zorgverzekeraar geldt onverkort en vereist dat kwalitatieve zorg in de buurt moet worden geleverd. De NZa ziet erop toe dat zorgverzekeraars bij alle budgetpolissen hun zorgplicht vervullen. De minister zegde toe aan de Kamer dat als er sprake is van verkapte risicoselectie zij maatregelen zal nemen om dat tegen te gaan. Hier wordt door de NZa streng op gecontroleerd.
De combinatie van artikel 13 en het verbod op verticale integratie zorgt volgens de minister voor een goede balans in de machtsverhouding tussen zorgverzekeraars, -aanbieders en patiënten. De minister betreurt dat sommige ziekenhuizen minder goed presteren in het aanbieden van specialistische zorg dan andere en hoopt dat dit door een betere organisatie van zorg kan worden verbeterd. Dit leidt helaas soms tot concentratie maar komt de kwaliteit ten goede. Aangezien zorgverzekeraars zorg moeten vergoeden die in de buurt van de verzekerde wordt verleend, verwacht de minister dat de zorgspreiding in stand blijft.
Cliënten in de langdurige zorg zullen volgens minister Schippers geen gevolgen ondervinden van dit wetsvoorstel omdat eerstelijnszorg is uitgezonderd. Als de benodigde zorg alleen in het buitenland verkrijgbaar is, moeten zorgverzekeraars dit conform hun zorglicht vergoeden. Ook dure geneesmiddelen moeten vergoed worden als zij het beste werken. Wanneer er een lange wachtlijst is voor bepaalde zorg vereist de zorgplicht (zorg moet binnen een redelijke termijn worden geboden) dat patiënten zich tot een andere zorgaanbieder kunnen wenden. Het pgb wordt verplicht gesteld in alle polissen, dus zowel restitutie als natura. Wel kunnen er nuanceverschillen zijn. Hulpmiddelen vallen niet onder de naturapolis.
Zorgverzekeraars hebben in een gentlemen's agreement afgesproken dat verzekerden die een hulpmiddel hebben deze bij een eventuele overstap naar een andere zorgverzekeraar mogen houden, aldus de minister. Verder moet in de bijsluiter van de polis duidelijk worden vermeld wat de omzetplafonds van zorgaanbieders zijn. De minister onderstreepte tot slot dat voor alle vormen van huisartsenzorg een vrije artsenkeuzen geldt.
Deel dit item: